青少年失眠的认知行为治疗

青少年阶段是人生的特殊时期，睡眠/觉醒模式发生了显著变化，人体的生物钟逐渐延后2小时，易出现入睡困难；同时，青少年又面临着与以往不同的各种内外因素影响，如学习压力大、人际关系紧张、情绪不稳定等。因此，失眠已成为困扰青少年的常见问题之一。中国睡眠研究会发布的《2019中国青少年儿童睡眠指数白皮书》显示，超六成的青少年睡眠时间不足8小时，且仅有18%的儿童青少年醒后精力充沛。失眠不仅影响青少年的健康、生长发育、认知功能、行为和情绪调节，还会对整个家庭产生负性影响。

失眠一般分为3种，一是睡不着；二是容易惊醒，醒后难以再入睡；三是浅睡，时睡时醒。目前，结合青少年身心发育的特点，考虑到药物耐受性、生理和心理依赖性及其他不良反应，通过非药物治疗法来改善失眠正逐步受到人们的关注。其中，失眠的认知行为治疗已发展为治疗青少年失眠有效、全面的非药物治疗。

何为失眠的认知行为治疗？

认知行为治疗是针对失眠的病因，改变患者对睡眠不良的认知（观念、信念、态度、想法）和行为习惯，帮助患者重新构建新的认知，改变实际行为习惯，从而达到改善睡眠，消除不良情绪和行为的目的。

失眠的认知行为治疗如何操作？

失眠的认知行为治疗是认知治疗和行为干预等技术的联合治疗方法，主要包括睡眠卫生教育、认知疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松训练。

1.睡眠卫生教育

睡眠卫生教育是通过对患者睡眠卫生习惯和睡眠卫生知识进行指导，帮助患者减少不良睡眠习惯，以及干扰睡眠的各种不利因素，达到改善睡眠质量的目的。例如：每天同一时间起床，限制每日睡眠时间，建立良好的生物钟；当无法入睡时，不要盯着闹钟或强制自己待在床上，可以开灯做一些其他事情，等困倦时再上床入睡；尽量避免白天睡觉，否则可能导致晚上无法入眠；尽量在睡前处理好当天的事情或规划好第二天的工作，不要带着烦恼上床，以免导致无法入眠；保持良好的行为习惯，不在睡前3小时内进行体育锻炼等；布置适合自己的睡眠环境，如舒适的温度、光线、颜色及避免噪音等；避免空腹上床，因为饥饿感会影响入眠，但是也要避免过度进食和饮用过量的水，防止夜间频繁去卫生间；另外，过度饮用咖啡、巧克力和茶等也会影响睡眠。

2.认知疗法

认知行为疗法需要由有经验的治疗师或临床医师指导，同时要求失眠患者具有一定的自我约束能力，从而改变患者异常的人格特质和不良的睡眠信念、态度，主要包括纠正不切实际的睡眠期望、保证自然入睡等，对失眠产生灾难性结果的想法和信念进行认知重建，有以下7个步骤。

步骤一：设置阶段。治疗师询问患者的失眠情况，包括失眠时间、每周平均失眠几次等。

步骤二：计算患者失眠时长。治疗师根据患者的回答为患者计算失眠时长，为方便计算，1年可按照50周计算，计算患者共有多少个晚上失眠。

步骤三：识别和记录患者3个灾难性想法。治疗师询问患者入睡时最担忧的情境是什么？患者可能回答整晚醒着。治疗师引导患者设想整晚醒着会发生什么？如第二天精神差，会出车祸；第二天头脑混乱，学习糟糕，会被退学等。

步骤四：评估患者灾难性想法的可能性。比如，治疗师：躺在床上醒着，你有多确定会一个晚上都醒着？患者：85%。治疗师：你有多确定会发生车祸？患者：80%。治疗师：你有多确定会被退学？患者：90%。

步骤五：确定患者预期的“灾难”真正发生的频率。治疗师：你10年中有多少次整晚未睡。患者：不清楚，估计1次。治疗师：有多少次发生车祸？患者：2次。治疗师：有多少次被退学？患者：0次。

步骤六：讨论患者的估计与灾难性后果可能性的不匹配。治疗师：根据你的评估，10年约1 500个晚上失眠，整晚未睡估计有1500×85%=1275次（记1 200次），发生车祸估计1500×80%=1200次，发生被退学估计1 500×90%=1 350次（记1 300次）。治疗师：根据这些事件到目前为止发生的次数，整晚未睡是1/1500概率接近于0.06%，车祸是2/1500概率接近于0.13%，被退学0/1500概率接近于0%。你的经验告诉你这些实际上都是“小概率事件”，与你评估的灾难性后果可能性不匹配。

步骤七：提供对灾难性想法的批判。治疗师引导患者在失眠时思考：“我不太可能发生车祸”“我不可能被退学”……这样批判性的想法可以促进放松与消除压力。

3.刺激控制法

使用刺激控制指令消除非睡眠活动与床及卧室之间的干扰，达到稳定的睡眠、觉醒规律，包括只有晚上有睡意或者到了规定的睡眠时间才可以上床休息等。

4.睡眠限制法

睡眠不佳者有一种自然的睡眠倾向，认为增加卧床时间可以有效增加入睡的机会，事实上这可能导致分散和低质量的睡眠，使得失眠迟迟不能恢复。睡眠限制疗法就是通过1周的睡眠日记统计自己每天平均睡着的时间，判断自己睡眠效率（睡眠效率为睡着时间占全部躺在床上时间的百分比），如一个人每晚卧床8小时里只睡着4小时，睡眠时间即为4小时，睡眠效率为50%。以上周平均每晚睡眠时间作为本周每晚可躺在床上的时间，但要固定起床时间，且卧床的时间不能低于4小时。如果本周平均每晚的睡眠效率达到90%以上，则下周可提早15～30分钟上床；如果睡眠效率在80%～90%间，则下周维持原来时间；如睡眠效率低于80%，则下周上床时间要推迟15～30分钟，通过这样周期性的睡眠限制法促进睡眠效率，直至达到足够的睡眠时间。睡眠限制疗法的原理是利用暂时睡眠剥夺以快速提高睡眠压力，从而达到缩短入睡时间、提升睡眠深度、重新经历嗜睡感受、减少睡前担忧及降低睡前焦虑等效果。

5.放松训练

指使机体从紧张状态松弛下来的一种练习过程，直接目的是使肌肉放松，最终目的是使整个机体活动水平降低，达到心理上的松弛。对于以“不能放松”为特征者，如试图入睡时感到心跳过速和/或伴有多种躯体不适（肌肉疼痛、头痛、胃肠不适等），放松训练最适合。