儿童咳嗽的应对策略

咳嗽的生理病理基础

1.咳嗽反射弧

咳嗽本质上是机体的一种保护性反射动作。其反射弧由呼吸道感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经及效应器（呼吸肌等）构成。当呼吸道黏膜受到刺激，如机械性刺激（异物、痰液积聚）、化学性刺激（炎症介质、刺激性气体）、微生物感染等，位于气道上皮的感受器被激活，冲动经迷走神经等传入神经传导至延髓咳嗽中枢，中枢整合信息后，再通过传出神经指挥膈肌、肋间肌等呼吸肌收缩，产生高速气流，排出气道内的刺激物，完成咳嗽动作。儿童呼吸道黏膜娇嫩，神经末梢丰富且敏感，相较于成人更容易触发咳嗽反射。

2.炎症与免疫机制

在感染或过敏等因素作用下，儿童呼吸道局部炎症反应迅速启动。感染时，病原体入侵引发免疫细胞聚集，释放如白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症介质，导致气道黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，刺激咳嗽感受器；过敏状态下，变应原与免疫球蛋白E（IgE）致敏的肥大细胞结合，促使肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等生物活性物质，不仅造成气道平滑肌收缩、血管通透性增加，还使气道高反应性显著增强，轻微刺激即可诱发剧烈咳嗽，这在患有哮喘、过敏性鼻炎等特应性疾病的儿童中尤为明显。

儿童咳嗽的分类及特点

1.按病程分类

急性咳嗽：病程<2周，多由急性上呼吸道感染引起，如常见的鼻病毒、冠状病毒感染。起病急骤，常伴有鼻塞、流涕、咽痛等症状，咳嗽以干咳或少量白痰为主，随着病情进展，若合并细菌感染，痰量可增多、变黄，体温波动也较为常见。

亚急性咳嗽：病程介于2～4周，感染后咳嗽常见。多发生在病毒感染急性期症状消退后，呼吸道黏膜修复过程中。气道敏感性增高，表现为刺激性干咳，夜间或接触冷空气、刺激性气味时加重，肺部听诊一般无异常体征。具有自限性，但部分患儿咳嗽可持续较长时间，影响生活质量。

慢性咳嗽：病程>4周，病因复杂多样。咳嗽变异性哮喘以慢性干咳为突出表现，常在夜间或清晨发作，运动后加剧，无明显喘息、气促，支气管舒张试验或激发试验常呈阳性，提示存在气道可逆性受限；上气道咳嗽综合征，是由鼻部疾病（如鼻窦炎、腺样体肥大）引起分泌物倒流至咽部，刺激咳嗽感受器而导致的。患儿表现为频繁清嗓，咳嗽伴有咳痰，多为白色黏液痰，常伴有鼻塞、流涕、嗅觉减退等鼻部症状，检查可见鼻腔黏膜充血、鼻甲肥大、鼻窦区压痛等。

2.按病因分类

感染性咳嗽：常见病毒、细菌感染，肺炎支原体感染在儿童咳嗽中也较常见。感染后初期表现为低热、乏力、咽痛等，随后咳嗽逐渐加重，多为刺激性干咳，可呈阵发性，持续时间长。部分患儿伴有胸痛、呼吸困难，胸部X线或CT可见肺部斑片状阴影，与体征不成正比，即肺部啰音不明显但影像学改变显著。

过敏性咳嗽：吸入性过敏原（尘螨、花粉、真菌孢子等）、食物过敏原（牛奶、鸡蛋、鱼虾等）均可诱发过敏性咳嗽。此类咳嗽具有明显季节性（花粉季）或环境相关性（家中饲养宠物、新装修房屋），常伴有眼痒、鼻痒、皮疹等其他过敏表现，血清总IgE及特异性IgE水平升高，脱离过敏原后咳嗽症状可有所缓解。

异物吸入性咳嗽：多发生于幼儿期，小儿在进食、玩耍时不慎将异物吸入气道，即刻出现剧烈呛咳，可伴有短暂面唇青紫、呼吸困难。若异物较小未完全阻塞气道，随后转为阵发性咳嗽，咳嗽呈刺激性，伴有喘息，患侧肺部呼吸音减弱，胸部X线可见纵隔摆动。支气管镜检查是确诊及取出异物的关键手段。

儿童咳嗽的诊断

1.详细病史采集

全面询问咳嗽的起病情况（诱因、急缓）、病程演变、时间规律（昼夜差异、与活动关系）、伴随症状（发热、痰液性状、呼吸困难、呕吐等），既往呼吸道疾病史（哮喘、肺炎、反复上呼吸道感染）、过敏史（食物过敏、药物过敏、环境过敏）、家族史（哮喘、过敏性鼻炎等家族遗传倾向疾病）以及近期旅行史、疫苗接种史、宠物接触史等，为诊断提供线索。例如：家族中有哮喘患者，患儿有慢性干咳，夜间发作，需高度怀疑咳嗽变异性哮喘；近期去过疫区且伴有发热、咳嗽，要排查传染病因素。

2.体格检查

一般状况：观察患儿精神状态、营养发育状况、呼吸频率、节律及深度，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征等呼吸困难表现，判断病情轻重。

头颈部：检查鼻腔有无分泌物、鼻甲充血，有无咽部充血、扁桃体肿大，耳部有无压痛（排除中耳炎引发咳嗽反射），颈部淋巴结有无肿大。

胸部：听诊肺部呼吸音强弱，有无干湿啰音、哮鸣音及分布范围；叩诊判断肺部实变或积气情况；注意心音强弱、心率快慢，排除心血管疾病引发的咳嗽样表现。

3.辅助检查

实验室检查：血常规可初步判断感染类型。白细胞计数及中性粒细胞升高提示细菌感染，淋巴细胞比例增高多见于病毒感染，嗜酸性粒细胞增多与过敏相关；C反应蛋白、降钙素原协助评估炎症程度，降钙素原对细菌感染诊断特异性较高；支原体抗体检测（IgM、IgG检测）用于诊断支原体感染，急性期IgM阳性有诊断意义；血清IgE及特异性IgE检测有助于明确过敏因素。

影像学检查：胸部X线平片作为常规筛查，可发现肺部炎症、实变、异物、胸腔积液等病变；胸部CT对肺部细微结构显示更清晰，在诊断支气管扩张、肺部占位、先天性肺部畸形等复杂疾病时优势明显，但考虑辐射剂量，需严格把握适应证；鼻窦CT用于排查上气道咳嗽综合征相关的鼻窦病变。

肺功能检查：适用于慢性咳嗽患儿，尤其是怀疑咳嗽变异性哮喘、哮喘者。支气管舒张试验用于评估气道可逆性，激发试验测定气道反应性，通过检测呼气流量指标，量化气道功能状态，辅助诊断及判断病情严重程度。

儿童咳嗽的综合治疗策略

1.病因治疗

抗感染：明确细菌感染后，依据病原菌药敏试验结果选用敏感抗生素，如肺炎链球菌肺炎选用青霉素、头孢菌素类；支原体感染首选大环内酯类抗生素（阿奇霉素、红霉素），足量足疗程治疗，防止病情迁延及耐药产生。病毒感染以对症支持为主，流感病毒感染在发病24～48小时内应用奥司他韦等抗病毒药物，可减轻症状、缩短病程。

抗过敏：确诊过敏性咳嗽后，首先规避已知过敏原，如定期清洁家居除螨、花粉季佩戴口罩、避免食用致敏食物。药物治疗选用抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）阻断组胺效应，白三烯调节剂（孟鲁司特钠）减轻气道炎症与高反应性，对于病情严重的哮喘患儿，可加用吸入性糖皮质激素（布地奈德）控制气道炎症，根据病情调整药物剂量与疗程，定期评估治疗效果。

异物取出：高度怀疑异物吸入时，应尽快安排支气管镜检查及异物取出术，避免异物长期存留导致肺部反复感染、支气管扩张等严重并发症。术前做好患儿安抚及准备工作，术后密切观察有无气道水肿、出血等并发症，给予相应对症处理。

2.对症治疗

止咳祛痰：轻微咳嗽有利于排痰，一般不主张强力止咳。干咳影响患儿休息、学习时，可选用右美沙芬等中枢性止咳药；咳嗽伴痰多黏稠，优先使用祛痰药，如氨溴索促进黏液溶解、排出，乙酰半胱氨酸分解痰液黏蛋白，也可雾化吸入生理盐水、布地奈德混悬液等，湿化气道、减轻炎症，利于痰液咳出。雾化吸入时要确保雾化装置正确使用，根据患儿年龄、病情，调整雾化参数，保证药物有效沉积于肺部。

平喘：对于伴有喘息的咳嗽患儿，如哮喘、喘息性支气管炎患儿，除上述糖皮质激素、支气管扩张剂雾化吸入外，可使用氨茶碱等茶碱类药物舒张支气管平滑肌，改善通气功能。但需密切监测血药浓度，防止出现恶心、呕吐、心律失常等不良反应。

患儿管理与家长教育

1.患儿管理

在住院期间，医护人员要根据患儿年龄、心理特点提供人性化照护。对于婴幼儿，营造温暖、安静的病房环境，减少陌生感带来的哭闹，保证治疗顺利进行；年长儿因疾病限制活动、学业中断等容易产生焦虑情绪，医护人员要耐心沟通，讲解疾病知识，鼓励其配合治疗，同时合理安排娱乐活动，如病房内阅读、绘画等，缓解心理压力，促进康复。

2.家长教育

向家长普及咳嗽相关知识，告知家长疾病的发生原因、发展过程及预后，使其理解治疗方案的合理性，如抗生素使用时机、雾化吸入的必要性等，消除家长的疑虑与焦虑。指导家长正确护理患儿，包括拍背排痰的方法（手指并拢、空心掌，由下向上、由外向内有节律拍打背部）、饮食调配（清淡易消化、多饮温水、避免刺激性食物）、日常预防措施（加强锻炼、室内通风、按时接种疫苗），提高家长居家照护能力，降低患儿再感染率，实现医院与家庭护理的无缝衔接。