夕阳无限好，只是近黄昏

阿尔茨海默病是最常见的认知障碍类型，又称老年性痴呆，临床治疗效果欠佳，给患者家庭及社会造成了巨大的疾病负担。近年的研究发现，老年性痴呆其病理改变在痴呆症状出现前的20年左右便已出现，此时进行早期预防和干预可收到显著效果，会大大延迟痴呆症状的出现和减缓病情进展的速度。然而仅仅是早期预防和干预显然是不够的，因为老年群体具有特殊的躯体和心理状态，常合并多种慢病，心理上处于“夕阳无限好，只是近黄昏”的状态，面临的风险因素复杂多样，因此结合大量相关研究结果及临床实践，提倡采取“早期-全面-系统-长期”的防治原则，意义重大。

早期原则：早防治早获益，延缓病情进展

早期原则指依据三级预防理念对疾病进行早预防、早筛查、早诊断和早治疗，其核心理念是早防治早获益。这种理念对于任何原因导致认知障碍的防治都是科学的。老年性痴呆的患病率随着年龄的增长而升高，虽然大多数在65岁以后发病，但早发型阿尔茨海默病在65岁前便已起病。而且，大量研究显示，与老年性痴呆相关的生物标志物在症状出现前的20年左右就已经开始产生，也就是说45岁左右的个体便已经有可能进入产生病理改变但尚无症状的疾病阶段，所以我们有理由认为在此时即可开始对疾病的相关风险因素进行早期预防和管理。

此外，老年性痴呆的早期症状往往不典型，容易与正常衰老相混淆，

因此常被忽视，所以，对疾病进行早筛早诊十分必要。早期筛查可优先选择通过病史资料筛查及认知—行为评估，对于筛查阳性或可疑的则做进一步检查。筛查的重点对象是高风险的个体，需进行跟踪观察，定期评估，对检出的轻度认知障碍患者要进行及时的干预。

大量的研究认为，早期的预防性认知功能训练可以大大减缓产生认知障碍的时间，促进认知功能的训练包括训练核心能力（如工作记忆、执行功能、加工速度等），多认知训练（多领域认知训练），计算机辅助认知训练，锻炼，运动，积极参加社交活动和感兴趣的活动等。

若一旦确诊便应开始干预，使用甘露特钠、Aβ单抗、胆碱酯酶抑制剂等药物的患者将能更有效延缓疾病的进展或改善症状，尤其是疾病修饰治疗药物对改善轻度认知障碍和早期痴呆患者的认知功能有效。而当病情进入到中重度后，预后与早期干预相比效果差距较大。所以对于认知障碍的干预应在轻度认知障碍或轻度痴呆时进行，即越早越好。

全面原则：多因素综合管理，提升生活质量

老年认知障碍的发生发展是基因与环境相互影响的结果，涉及生理、心理、社会、环境等多个层面，因此，应用全面的视角来看待该疾病。

2020年柳叶刀委员会提出了老年认知障碍的12个可控风险因素：包括低教育程度、高血压、糖尿病、听力障碍、吸烟、肥胖、抑郁、缺乏运动、缺少社会接触、过度饮酒、创伤性脑损伤和空气污染。除此之外，《中国老年期痴呆防治指南（2021）》还补充了高水平同型半胱氨酸、脑血管病、过多饱和脂肪酸摄入、中年期高血脂等可控风险因素。

这些风险因素包含生理因素、心理行为因素、社会环境因素等，对疾病的发生发展产生显著影响。因此，

应对相关风险因素进行早期、全面的预防和管理。例如，提升中青年居民的教育和认知储备，提升中老年居民的身心健康意识，形成健康生活习惯，促进社区居民间的接触和邻里和谐，提高社区环境质量等。

除了对风险因素的全面管理外，还需考虑对患者所患认知功能障碍及其他疾病的治疗，同时对患者进行心理层面、社会层面的干预也同样重要，包括改善情绪—行为问题、促进家庭关系、协调人际矛盾等。以上针对疾病的全面管理需要多学科、多层级的组织协调与合作，共同参与。对健康老人进行预防知识宣教，对高危人群进行认知训练并随访，对认知障碍患者进行全面的评估及治疗，以达到全面干预的目的。

系统原则：科学规范防治，实现全程管理

老年人认知功能受损涉及多因素、多系统、多领域，这就要求我们采取系统的防治观，做到全方位检查，制定方案，定期评估，随访监测。检查是为了制定防治方案，做到科学、可行；方案是具有各自特点的，符合个人条件的具体措施和步骤；评估是为了发现问题，掌握动态，总结经验，对方案及时调整和修正；坚持随访监测，保证防治的有效性。系统性防治原则的核心是科学性、规范性、有效性和可操作性。

需要强调的是对老年人进行评估是首要的工作。除了评估其认知功能外，还要评估其心理和躯体功能状况，面临风险因素情况及社会支持系统状况，对老年人认知功能的评估检查可包含病史资料调查（系统回顾老年人或患者的家族史、躯体疾病史和精神病史，记录可能导致认知能力下降的如阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病、头部外伤史、酒精使用和抑郁症治疗，以及药物使用情况如镇痛药、抗胆碱能药、精神药物和镇静催眠药等情况）、体格检查、认知测试、神经心理评估、社会功能评估、影像学检查、实验室检查、基因筛查及风险因素等。

正如《2022年世界阿尔茨海默病报告》指出，诊断只是第一步，诊断后的综合治疗、护理和支持才是有效的“诊断后模式”的重要支柱。因此应对疾病采取“社会—医院—社区—家庭”的系统管理观：在社会层面落实相关政策和服务，同时优化医院、社区和家庭间的联络与合作，尤其要发挥社区的桥梁作用。社区层面除了连接医疗系统做疾病的筛查和管理外，也可针对照料者开展疾病相关知识、技能和心理能力提升的培训，提高照料者的“判断”“共情”“调节”和“反思”能力。研究显示，具有这些品质的照料者能更有效地利用各方面的资源来照料患者，协助患者遵医嘱服药、定期复诊、随访评估，以便医生根据患者的病情变化及时调整治疗方案，最终落实对疾病系统管理的要求。

除此之外，疾病的系统管理还包括非医疗相关的领域，例如保险管理、财务咨询、养老规划、临终事项等。这些措施的落实也需要政府管理者、医护人员、护工、心理从业者、社会工作者、社区工作人员、患者家属等共同参与、相互协作。疾病的系统防治观充分体现了以人为本的精神，将患者视作系统中的、完整的人和积极的参与者，而非失能、孤立的个人。

长期原则：持续干预，贯穿疾病全程

老年性痴呆是一个连续的疾病谱，从痴呆的临床前状态到轻度认知障碍再到痴呆是个漫长的过程，而痴呆又是慢性逐渐进展的过程，故应采取长期的防治原则。

包括早期对风险因素的预防和控制，如提高45岁以下个体的受教育程度；针对45～65岁阶段的个体管理高血压、脑损伤、听力受损、肥胖、酒精摄入等风险因素；对65岁以上个体应控制血糖、吸烟，减少社交隔离、环境污染，预防抑郁，增加运动，提倡地中海式饮食等。地中海式饮食是一种以植物性食物（如全谷物、蔬菜、水果、豆类、坚果等）为主，搭配适量鱼类、海鲜、橄榄油，少量红肉、乳制品的饮食模式，强调食材新鲜、烹饪简单，有益心血管健康。

在疾病的临床前阶段即可开展对疾病的教育、筛查和管理，可通过建立社区居民健康档案的方式，实现定期随访评估、长期追踪管理的要求。长期防治原则的核心是坚持不懈，避免短期的、随意的、“三天打鱼，两天晒网”式的防治。

预防是长期的，治疗同样是长期的。在诊断后需要对疾病进行长期的治疗和管理。老年性痴呆的治疗目前以药物治疗为主，研究显示长期规范用药能获得更好的治疗效果，而停止药物治疗的患者其认知水平和社会功能相比持续治疗者都有明显的下降。不过，当患者病情进展到完全依赖他人的终末期时，药物治疗的获益将微乎其微，此时即是较为公认的停止药物治疗的时间。

而非药物干预的持续时间则可更长，尤其是患者照料及症状管理方面，要贯穿治疗的始终。在这一环节我们也需要强调对患者的决策进行“预先计划”，因为个别患者做出抽象决定的能力可能会在疾病早期丧失，这要求患者在其决策能力尚存阶段对接下来的治疗和管理方案做预先规划，体现了以人为本和对疾病长期管理的理念。

随着诊疗和照护水平的提高，老年性痴呆患者的寿命越来越长，一般为患病后10～20年甚至更长时间，患者预期寿命的增加，决定了防治工作也将是长期的。目前，大多数患者会在疾病的中重度阶段死亡，这意味着，随着疾病的进展，需要将姑息治疗和临终关怀考虑进疾病管理的计划。研究指出，在疾病的终末期采取姑息治疗能有效提高晚期患者的生活和死亡质量，同时减轻照料者负担。

于恩彦

主任医师、教授、博士生导师。浙江省肿瘤医院临床心理科学科带头人；浙江省人民医院临床心理科名誉科主任。中国心理卫生协会老年心理卫生专业委员会前任主委；中国阿尔兹海默病协会副主委；中国老年认知与心理疾病分会副主委；中国抗衰老研究分会副主委；中国心理卫生协会常务理事；中华医学会精神医学分会常委、老年精神病学组组长；浙江省康复医学会会长；浙江省康复医学会睡眠障碍专业委员会主委；浙江省医学会老年精神障碍分会主委。中华精神科杂志、 中华老年医学杂志、Aging Medicine杂志编委。