再谈失眠的认知行为治疗

在我国，有10%～15%的成年人被失眠所困扰，且失眠情况呈现慢性化趋势。《中国失眠症诊断和治疗指南》指出，失眠认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI）是慢性失眠的首选治疗方案。因此，掌握CBTI的实操训练对改善睡眠有重要作用。CBTI主要分为五个部分，分别是刺激控制法、睡眠限制法、睡眠卫生教育、认知疗法和放松训练。CBTI的前三个部分已在本刊2022年第6期“专家论坛”栏目呈现，此文介绍后两个部分。

认知疗法

经典的“合理情绪疗法”，又称“ABC理论”指出：人的情绪和行为障碍不是由于某一激发事件（activating event）直接引起，而是由于经受这一事件的个体对它不正确的认知和评价所引起的信念（Belief），最后导致在特定情景下的情绪和行为后果（consequence）。同理，错误信念（认知）会影响人们的情绪、行为、生理感受进而影响睡眠状态。通过认知疗法，厘清与睡眠相关的错误认知，可降低由此产生的负性情绪及行为，从而改善睡眠状况。

认知治疗的具体步骤包括：

● 识别，失眠者在帮助下识别导致失眠的负性自动化思维;

● 分析，了解这些想法（认知）与情绪、行为和生理的关联性;

● 检验，检验负性自动化思维的真实性和有效性;

● 改善，找出更加合理有效的替代性思维;

● 练习，反复练习形成新的自动化思维。

示例一：识别患者的负性认知和区分情绪、思维、生理感受、行为反应

治疗师：当你躺在床上感觉很难睡着时，你想到了什么？大脑里浮现了什么画面或者声音？

患者：我想到我明天还有很多事情要做，需要很早就起来，但是我现在还没有入睡，我明天肯定起不来，白天会打瞌睡，会影响到我的学习生活。（思维）

治疗师：当你有这种想法的同时，你有什么感觉？

患者：我感觉很焦虑，烦躁。（情绪）

治疗师：当你感觉烦躁的时候，你身体有什么感觉？

患者：我感觉胸口出汗，像有火烧。浑身哪里都不舒坦，毛毛躁躁，怎么躺都不舒服。总是能听到外面的噪音。（生理感受）

治疗师：当你有这种感觉的时候，你有什么反应？

患者：我翻来覆去，不时调整我的被子和枕头。我想要看手机或者看书等（行为反应），这样我可以不那么烦躁。

治疗师：让我们把你刚才说的内容填到ABC表格里。

示例二：模拟实验法

治疗师：现在尽可能清晰地想象，你明天要出差了，你认为你并没有准备好，但是这次出差的结果非常重要，如果不能够成功你会有很多的亏损，你的同事会对你很失望，你妻子和孩子对你期待很高，你的竞争对手很多也很强大（具体的案例可以参考患者自己的故事）。现在你报告一下你的身体感受。

患者：我感觉身体很紧绷，呼吸急促，胸口发闷。

治疗师：你的情绪？

患者：我感觉很焦虑，很烦躁。

治疗师：你的行为冲动？

患者：我很想起来走一走。（患者开始抖腿，双手互搓，抱胸）

治疗师：很好，我们发现当我们产生一些想法或者想象时，我们会出现相应的反应，包括生理、情绪、行为等。我们现在可以清晰地了解到它们之间的相互影响。当我们出现负性认知的时候，会出现这些反应，从而导致生理唤醒，以致干扰睡眠。

放松训练

放松训练主要针对：入睡困难者、对睡眠过度思虑者。

在各类失眠患者当中，存在焦虑症状的患者并不少见。研究表明，超过30%的失眠患者合并有焦虑症状，例如：心慌、胸闷、多汗、心跳加快、烦躁不安等植物神经紊乱的表现。而放松训练被证实能够产生松弛反应，降低交感神经活动的兴奋性，从而对抗紧张的情绪反应，机体在放松状态下，大脑皮层的唤醒水平下降，从而有利于进入睡眠。放松训练的方法有很多，诸如：呼吸放松训练、肌肉渐进式放松、意象训练、冥想放松等。

下面，我们通过具体案例，展示呼吸放松训练的方法。

示例：患者女性，38岁，公司职员。主诉失眠半年，加重2个月。容易出汗，时而发冷，时而燥热。时常感觉阵发性心慌胸闷，胸口压迫感。

患者：医生，我现在感觉特别痛苦，我已经很长时间没有睡好觉了。

治疗师：我特别能理解你的痛苦。我能理解你想尽快好起来的心情。

患者：那你有更快让我好起来的办法吗？

治疗师：我们可以发现，在影响你睡眠的因素当中，焦虑是一个很重要的原因。我们可以感觉到，你在特别焦虑的时候，更难睡着觉，对吗？

患者：是的，我焦虑的时候会想很多，会心慌、胸闷，各种不舒服，会更睡不着。

治疗师：因此我们可以尝试先降低你的焦虑。或许在你焦虑降下来之后也未必马上能睡着，但会让你好一些，对吗？

患者：应该是的。

治疗师：我给你分享一个让你放松下来的办法。我们可以先锻炼我们清楚地觉察和意识到自己的呼吸状况。接下来，需要你跟着我的话语去做。因为我们在躺着的时候是采用的腹式呼吸，可以躺下来体验（让患者躺下或靠在沙发上）。首先，要穿舒适宽松的衣服，保持舒适的躺姿，两腿自然放平，一只手臂放在上腹，另一只手臂自然放在身体一侧。然后缓慢地通过鼻孔呼吸，吸气的时候把你的肚子鼓起来，呼气的时候自然放松。感觉吸入的气体有点凉凉的，呼出的气息有点暖。吸气和呼气的同时，感觉腹部的涨落运动。保持深而慢的呼吸，吸气和呼气的中间有一个短暂的停顿。

（几分钟过后）很好，现在坐直，把一只手放在小腹，把另一只手放在胸前，注意两手在吸气和呼气中的运动，判断哪一只手活动更明显。如果放在胸部的手的运动比另一只手更明显，这意味着我们采用的更多的是胸式呼吸而非腹式的呼吸。我们要加强腹式呼吸。

你感觉如何？

患者：我感觉还不错。

以上我们详细而完整地阐述了CBTI的实操方法。对于慢性失眠者而言，除了已有的药物治疗外，教会其CBTI的实操方法，可以不受空间、时间的限制练习，不断增加改善睡眠的砝码。