基本医疗保险下自付费用公平性研究

摘 要：基本医疗保险的实施降低了患者医疗费用负担，确保了基本医疗服务的公平性。为了确保医疗保险的可持续性并控制医疗资源的浪费，需要在兼顾医疗公平与效率的同时对医疗保险费用的供需两端进行管控，这是合理的举措。在供给端，推行医疗保险费用总额预付制虽然争议不断，但被认为是较为可行的方案;而在需求端，实行医保与患者分担付费模式与分级诊疗等则备受争议。而根据患者经济能力的差异实行区别对待与对相同的医疗需求提供相同的基本医疗服务之间存在公平医疗照顾理念的冲突。为了应对这一问题，建立自付费用等监测体系有助于检视基本医疗保险自付费用体系的公平性，成为调整保险给付标准的考量因素之一。此外，政府强化公立医院的公益性和增加保险人分担费用比例等举措，有助于确保患者获得公平的基本医疗服务。

关键词：医疗公平;自付费用;社会性医疗保险;分级诊疗

基金项目：教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“公共卫生法治体系研究”（22JZD016）。

[中图分类号] D90 [文章编号] 1673-0186（2024）002-0101-015

[文献标识码] A      [DOI编码] 10.19631/j.cnki.css.2024.002.008

一、引言

“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”[1]获得公平医疗服务是古往今来百姓孜孜追求的美好愿景。习近平总书记在党的十八大报告中指出：“逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系。”[2]经过党中央、国务院多年不懈努力，我国实现了“低水平、广覆盖”的全民医疗保障。

基本医疗保险制度建立与完善一定程度上降低了患者就医经济负担。然因病返贫、因病致贫等问题仍较为突出，经济能力欠佳者尤为显著，其中患者承担的自付费用与自费医疗费占医疗支出比重较高仍是主要阻碍因素。自付费用是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、基本医疗服务设施目录（以下简称“医保目录”）涵盖的医疗费用，基本医疗保险支付不完全后仍需患者给付的医疗费用，即患者预付医疗保险费用后住院时仍需支付的医疗费用①。

自付费用的价值在于通过患者负担费用差异化调控医疗服务的公平与效率，抑制不合理的医疗保险给付行为，进而保证基本医疗保险制度可持续性与稳定性。在医疗服务供需两端共同管控医疗需求是普遍做法，意在缓解医疗保险给付有限性与医疗需求过多的矛盾。在供给端实行总额预付制，无论实际发生的医疗费用多寡，一定时间内以预付总额为最高限额[3]。需求端则实行自付费用、分级诊疗等综合调控医疗服务需求。

审视基本医疗保险公平问题，并非简单地就参保率抑或政府补助参加医疗保险总额等作出评价，需借助更多指标辅助精准评价，如患者自付医疗费用多寡可直观反映患者在基本医疗服务中实际负担了医疗费用。本文通过分析域外患者自付费用负担有益做法，结合对我国改革开放以来患者医疗费用负担变迁情况与分级诊疗实施现状深入分析，提出了构建自付费用公平性的可行思路，以此保障患者获得公平的基本医疗服务。

二、基本医疗保险下自付费用历史沉思

计划经济时期政府充分发挥组织优势，控制医疗服务价格，医疗费用缺口由政府兜底买单，为全民提供了低层次的基本医疗服务，患者承担了极低医疗费用。而改革开放后医疗费用增速远高于同期经济发展增速，医疗总费用从1980年不足150亿元增至1995年2 150亿元，年均增长近80%[4]，医疗服务与药品价格的年增速过快是主要推动因素，个人负担医疗费用比例逐年上升。

城镇地区，1998年推行城镇职工基本医疗保险具有强制性，实现从国家保障公费医疗和企业保障劳保医疗向由个人与用人单位共同负担的“统账结合”的现代医疗保障制度嬗变。农村地区，农村合作医疗因政策定位模糊与政府财政严重供给不足一直处于低位水平，2003年覆盖率不到10%[5]。

2001年我国个人卫生支出占比达近六成，政府财政投入持续性减少是主要诱因。以2002年为例，政府的卫生支出仅占卫生总费用支出15.69%，占GDP仅为0.75%[6]。卫生筹资变成了主要由私人筹资体系，政府财政支出仅填补空缺[7]。2003年“非典”疫情集中暴露出我国医疗卫生领域存在重大缺陷，引发医疗卫生领域公平性空前反思，政府重新审视在医疗保障领域的义务与职责，重点在于如何实现医疗资源的合理配置问题[8]，并着力解决患者自付费用过高问题。通常医疗总费用中个人卫生支出占比超过50%，可能会出现极端医疗不公平问题。

2003年、2007年农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险相继建立，其中财政分担了保险费用的绝大部分，回归了政府的主导职责[9]。2008年政府卫生支出占医疗卫生总费用比例从2000年的15.5%上升至24.7%，个人卫生支出占医疗卫生总费用比例从2000年的59%下降至40.4%[10]。个人负担医疗费用比例过高问题的态势得到了基本遏制，然自付费用负担高问题仍未能得到有效解决。我国医疗保障制度经过不断的探索，政府在医疗保障领域义务实现了逐渐回归。基本医疗保险参保人数呈现稳步上升态势，截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数达13.5亿人，参保率稳定在95%以上，而人均住院费用增长速度较快，虽支付人均住院费用的总额在上升，但统筹基金支付比例持续下降，即看病贵问题依然未有效解决[11]。

三、自付费用公平性再审视

患者自付费用支出的多寡会改变患者的就医行为选择与可及的医疗资源利用态势，过高的费用负担极有可能造成获取基本医疗服务障碍与健康状态恶化。经济能力欠佳者极有可能因过高的自付费用不得不放弃医疗机会。简言之，自付费用多寡将直接影响患者能否获得公平与可及的医疗服务。

（一）自付费用公平性法理之维

医疗公平是指群体不存在不公平的、可避免的或可补救的差异。2000年世卫组织评估了卫生系统绩效和融资公平性，将医疗保险、自付费用等作为关键指标来衡量[12]。通过自付费用调控基本医疗服务需求的做法饱受争议，基本医疗服务有别于其他产品与服务，影响患者就医选择首要因素是医疗机构服务能力而非价格因素。且自付费用做法与保障人人享有可及的、公平的基本医疗服务不因经济差别而被区别对待的理念相冲突，亦是部分学者支持全民免费医疗的主要理由[13]。医疗公平性应以合理医疗需求为导向获得对应的医疗服务，非因公民经济因素被区别对待。基于此，医疗服务公平性要求患者有着相同程度的医疗服务需求须给予接受同样适当治疗的机会[14]，医疗服务应根据医疗需求提供而非根据患者支付能力[15]。

事实上，分担医疗费用多寡对经济能力欠佳患者的影响是显而易见的[16]，越是经济能力弱势者通常是健康弱势群体，相对于经济能力较佳者可能有更多的医疗服务需求，如果自付费用负担过高，可能导致低收入者不得不减少正常医疗需求，甚者放弃医疗服务[17]。当前我国没有自付费用专项统计，无法直接反映自付费用具体负担情况，实践中“看病贵”、因病返贫、因病致贫问题仍然较为突出[18]。值得注意的是，在功能定位模糊的分级诊疗制度下，医疗服务能力较好的医院需要患者支付自付费用的总额和比例都呈现快速上升态势，一定程度上阻碍了经济能力欠佳者获得公平的基本医疗服务。

（二）自付费用逻辑起点：公平分配医疗资源

笔者认为患者缴纳保费后欲获取保险待遇的行为，符合附款行政行为构造[19]。患者与保险人之间保费缴纳与保险待遇给付是相互依存关系，保险给付以缴纳保费为前提，附款内容是患者缴纳医疗保险费用与受保险待遇给付等系列规则约束。当医疗保险给付条件成就时，患者的医疗保险给付请求权成立，内容为请求保险人支付部分医疗费用。

基本医疗保险给付内容以基本医疗服务为限，具体给付范围以医疗保障行政部门制定的医保目录为主要依据。而对于私人产品性质的非基本医疗服务，应由市场提供，公民自费负担[20]。医疗保障主管部门组织制定医疗保险给付标准属于抽象行政行为，制定的医保目录则属于非正式法律渊源的行政规范性文件，虽没有法律约束力但产生实际效力的行为规则，并对药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行规定，对行政相对人（含患者）权利义务产生影响，尤其是患者自付费用的多寡起着关键性影响。随着医疗服务需求、医疗技术发展、医保统筹基金的可持续性等客观因素变化，亦要求医保目录调整与增减契合医疗服务需求变化，而现阶段医疗保障行政部门主导医保目录的调整与增减，尚未形成利益相关方共同参与制定医保目录制定长效机制。

患者接受医疗服务诊疗过程中，医疗费用由保险人与患者按照一定比例分担医疗费用。分担比例取决于预先设定不同级别医院的统筹基金的起付线、共付段统筹基金支付比例、特殊群体、特定病种等，欲借此推动分级诊疗进而形成合理就医格局。但患者因基本医疗服务能力不均导致的就医经济负担是不可避免的，患者未经转诊径行前往三级医院就诊，保险人分担比例会低于转诊给付标准，本质上增加了患者经济负担与获得诊疗机会的障碍，对此，应综合考量医疗资源分配不均问题与医疗服务需求的特殊性。且部分疾病唯有三级医院具备诊治能力，无差别推行转诊制度与相对过高的自付比例实质上增加了患者获得公平基本医疗服务的障碍。

（三）自付费用下定点医疗机构对外法律关系检视

患者因诊治疾患需要发出与医院订立合同的意思表示，医患双方达成合意后成立基本医疗服务合同，合同成立是保险人给付医疗费用的前提。保险人与医院以基本医疗服务协议等行政协议成立保险待遇给付关系[21]。简言之，医院基于基本医疗服务协议与基本医疗服务合同分别向保险人与患者主张医疗费用给付，具体分担比例与数额有赖于医保目录与给付规则变动。

保险人与医院缔结协议意在为患者寻求有能力提供适当医疗的医院，对服务质量进行监督并负有费用给付义务。在基本医疗保险体系下，保险人不仅是医疗费用给付审核者也是给付承担者。在医疗保险行政事务方面，根据医疗服务协议，医院负有协助保险人查验患者医疗保险待遇给付的资格义务，在医保结算系统上传患者诊疗信息以助其获得获取待遇给付等。此外，特殊保险给付程序患者不能直接申请，需医院在实体上或者程序上介入或者协力。

基于保险费用支出考虑，对医生的医疗行为决定进行合理限制，一定程度上影响了医方的医疗决策。医方如因遵循了保险人给付规则，给付患者较次的医疗服务致使患者病情延误或诊疗效果不佳，属于医院责任抑或保险人责任，需要进行澄清。首先医方基于专业判断对诊疗方案享有自主权，即便保险人制定具体给付规则有瑕疵，但医院仍应尽到充分的合理说明义务。医疗卫生法律法规对于医师诊疗等义务作出了详尽规定。医师基于专业判断认为保险人给付方案不合理，则应向患者说明给付限制、诊疗目录所列项目可能不利于患者的诊治、需要患者自付费用数额等，不能径行依照诊疗目录支付限制而忽视了患者的疾病特殊性。其次医疗保险经办机构制定医保目录和具体给付比例时仅做了原则性规定，亦无法考虑到患者疾病专业性与特殊性问题，而是将最终诊疗方案交由医生与患者共同决定有其合理性。

（四）基本医疗保险下医患法律关系厘定

虽保险关系下患者以获得保险待遇给付为主要诉求，但传统医患权利义务内容仍是核心内容，医疗服务合同的主旨仍为诊治疾病。如此解释，患者权利得以保障，否则因保险给付规则而受到限制，对患者权利产生消极影响。再者，现有法律体系对医师的说明义务、注意义务等都有了较为详尽规定，如此方能对医疗服务给付行为进行有效规范。如果因基本医疗保险费用给付失败（非医院原因），医院可依照医疗服务协议的请求保险人支付医疗费用（以保险给付范围为限）。

当患者欲向医院出示参加医疗保险证明并接受医疗服务时，医方默示患者已概括性接受医疗保险给付规则限制，如果医师基于专业判断欲采取医保目录外或者医保目录内乙类诊治方案有利于患者诊疗、康复，应向患者充分说明并征求其同意。此外患者承担自付费用多寡是患者就诊考虑主要因素之一，若拟定的诊疗医保承担比例降低或非医保目录内，势必增加患者自付费用负担。对此，应充分向患者说明并征得患者同意（紧急情况除外）方可实施拟定诊疗方案，实行该诊疗方案的必要性与医疗风险等应进行充分说明，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称“《基本卫生法》”）第三十二条将医疗费用纳入知情权范畴亦有此考量。