生命权与健康权视角下医疗急救的立法完善

R459.7A1009-3176（2024）02-031-（11）

本文系上海市“超级博士后”激励计划“人类卫生健康共同体视角下涉外公共卫生法治研究”（2022218）、上海市“晨光计划”项目“人类卫生健康共同体视角下国际卫生治理法治化研究”（22CGA66）的阶段性成果。

收稿日期：2023-07-12

作者简介：陈煜鹏  男（1994—  ）华东政法大学中国法治战略研究院特聘副研究员

我国医疗急救制度呈现出碎片化、技术化特征，法治化程度落后于保护人民健康的需要，其关键在于缺乏对逻辑起点的反思。医疗急救权具有生命权与健康权双重属性，以基本权利竞合为基础，医疗急救权在规范适用方面存在优先适用生命权规范、优先适用健康权规范以及累加适用三种情形。以医疗急救权的权能为导向，应当区分防止损害扩大阶段的急救服务与消除危险阶段的诊疗服务，合理界定医疗卫生机构在不同阶段的法定义务。此外，应将疾病应急救助制度作为医疗急救制度资金保障的核心，从家庭、社会和国家三个层次建立多元化的医疗急救费用分担机制。

生命权；健康权；医疗急救权；医疗急救制度；院前急救

医疗急救制度①是我国基本医疗卫生服务体系的重要组成部分，它主要由院前医疗急救、院内急诊服务、社会公众急救②三部分组成。这三个部分是以服务提供者的不同作为区分标准、以业务开展作为逻辑来划分的，缺少以服务接受者（患者）的权利为视角的反思。作为以救治处于生命垂危等紧急情况的患者（以下简称“特定患者”）为主要目的的制度，医疗急救制度对于保障生命权、健康权的重要性不言而喻。医疗急救制度在国家立法层面尚未形成完整的制度体系。《中华人民共和国医师法》（以下简称《医师法》）第27条规定了医师在工作中提供急救处置的义务以及在工作外参与公共场所急救服务的权利。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称《基本医疗卫生与健康促进法》）第27条对院前急救体系作了规定，明确了急救中心（站）提供院前医疗急救的义务。要真正解除急危重症患者“看病难、看病贵”的问题，就必须以权利为基础，将各个环节统筹考虑，形成“院前急救—医院急诊—急诊重症监护”相协调的医疗急救体系③，回答患者从生命垂危等紧急情况到紧急情况的消除这一过程中，不同的环节是如何分工、又是如何配合的。

一、我国医疗急救制度存在的问题

在法律层面，《医师法》《基本医疗卫生与健康促进法》对医疗急救的服务提供者、服务接受者等作了原则性规定。在行政法规层面，《医疗机构管理条例》明确了医疗机构的抢救义务。在部门规章和规范性文件层面，原卫生部《关于加强城市急救工作的意见》构建了由急救站、医院急诊室和其他组织组成的医疗急救体系的基本框架；《院前医疗急救管理办法》建立了较为完善的由急救中心（站）与承担医疗急救任务的网络医院组成的网络以及相关的机构设置、执业管理等方面的法律制度。此外，地方立法对医疗急救制度也作出了许多有益的探索，截至2023年4月，在北大法宝上可以检索到的直接相关的地方性法规共20部、地方政府规章共6部、地方规范性文件约417部，其中规定了完整的医疗急救制度的地方性法规有5部④、地方政府规章1部⑤。本文对现有医疗急救制度的考察将主要围绕这些文本进行。

（一）医疗急救法律性质定位模糊

对于医疗急救的法律性质，法律中并没有明确规定。就院前医疗急救而言，《院前医疗急救管理办法》以及16部地方性法规、5部地方政府规章都明确了院前医疗急救是“公益性事业”，其中《院前医疗急救管理办法》以及3部地方性法规就言尽于此了。至于院前医疗急救在公益性事业中居于何种地位未作展开。大部分地方立法（10部地方性法规和2部地方政府规章）进一步将院前医疗急救定位为“公共卫生服务”，部分地方立法（1部地方性法规和1部地方政府规章）将院前医疗急救定位为“基本公共医疗服务”，部分地方立法（2部地方政府规章）将院前医疗急救定位为“社会保障”，还有少数地方立法采用了“基本公共服务”“卫生健康服务”“卫生服务”等较为宽泛的表述。

对于院内急诊服务以及社会急救，在对其作了规定的地方性法规和地方政府规章中也只是将“医疗急救”笼统地归于“公益性事业”。

（二）医疗急救服务对象类型繁杂

关于医疗急救的服务对象，《医师法》第27条第1款规定的医疗急救的服务对象即“需要紧急救治的患者”。至于何谓“需要紧急救治的患者”，仍是一个有待解释的问题。

从院前医疗急救的有关规定来看，《基本医疗卫生与健康促进法》第21条第1款规定的院前医疗急救的服务对象就是“急危重症患者”。但不论《院前医疗急救管理办法》还是所有20部地方性法规和6部地方政府规章都规定了“突发事件医疗救援”。此外，地方性法规和地方政府规章还规定了“大型群众性活动”“重大社会活动”“大型活动”“重大活动”等的医疗急救保障。在这两种情形下，患者即便并非重症，也有可能成为院前医疗急救的服务对象。例如，按照《湖北省救护车配置与使用管理办法》的有关规定，救护车的功能除抢救以外，还包括抢险、防疫或转运，相应地，就有为基础处理、观察和转运轻症病人而设计和装备的普通型救护车（A型），为救治、监护和转运急危重症病人而设计和装备的抢救监护型救护车（B型），为救治、监护和转运传染性病人装备的防护监护型救护车（C型）以及特殊用途型救护车（D型）。

至于院内急诊的服务对象，对此作出规定的地方立法可以分为两类：一是直接规定病情的轻重缓急。按照《深圳经济特区医疗急救条例》《太原市医疗急救服务条例》《西安市急救医疗管理条例》等3部地方性法规的规定，院内医疗急救的对象是急危重症患者。二是援引相关的诊疗规范。《上海市急救医疗服务条例》《贵阳市医疗急救条例》等2部地方性法规和《大连市急救医疗管理办法》这部地方政府规章并未直接规定何种患者有权接受院内急诊，而是从“急诊分级救治”的角度间接限定患者范围。

关于社会急救服务对象的规定可以分为四类：一是对服务对象作最宽泛的认定。《深圳经济特区医疗急救条例》《太原市医疗急救服务条例》《西安市急救医疗管理条例》等3部地方性法规对于服务对象（患者）的要求仅有现场一条。二是从服务对象所处现场类型进行认定。《上海市急救医疗服务条例》《广州市社会急救医疗管理条例》等2部地方性法规将“现场”作了进一步限缩，即突发事件、突发急症或者意外受伤现场。三是从服务对象所接受服务进行认定。《上海市急救医疗服务条例》《贵阳市医疗急救条例》等2部地方性法规将“心肺复苏、止血包扎、固定搬运等基础操作”作为限制条件。四是对服务对象作最为严格的认定。《大连市急救医疗管理办法》就将社会急救的服务对象也界定为急危重症患者。

（三）医疗急救费用承担规定各异

社会急救属于志愿服务行为，其服务本身应当是无偿的，并且所需的物资保障由政府提供，因此无需讨论费用问题。

关于院前医疗急救的费用承担，地方立法的规定呈现出相当程度的差异性。首先是直接承担主体规定的不一致。院前医疗急救的费用由患者本人承担，是各地地方立法的共识。但不同的是，近亲属、监护人，或者家属，甚至是患者所在单位有无代为缴费的义务，各地立法仍然缺乏共识。将这些患者以外的利害关系人作为承担费用的义务主体虽然从法律实施的角度来看有利于医疗卫生机构进行操作，但是作为医疗合同却不由患者本人付费也需要另外的法理依据。

其次是分担费用的资金保障规定的不一致。一般而言，各地地方立法都将基本医疗保险作为提供资金保障的来源，一些地方还考虑到符合工伤保险保障范围的情形。关于医疗救助的部分，则令出多门。有的仅规定了疾病应急救助，也有的考虑到道路交通事故社会救助作为一种特殊情形，还有的规定了城乡医疗救助。此外，对于其中生活无着的流浪、乞讨人员的资金保障，还有地方规定了流浪乞讨人员救助补助（现已变更为“困难群众救助补助”，作为其中一种类型）。一些地方规定了专项经费，但是对于专项经费的受益者是所有院前医疗急救的患者，还是仅包括疾病应急救助对象等特殊人群，各省市的规定也各不相同。

关于院内急诊服务的费用承担，地方立法中大多只是作了准用性规定，或者适用基本医疗保险的有关规定，或者适用医疗救助的有关规定。比较有价值的是以《深圳经济特区医疗急救条例》为代表的几部地方立法规定，对于在医疗机构急诊科室或者留观区接受救治后，在同一医疗机构住院治疗的参保人员，可以将其在急诊科室或者留观区的救治费用纳入该次住院费用，按照有关住院待遇的规定处理。

二、医疗急救权作为医疗急救法治化的逻辑起点

如上所述，我国当前的医疗急救制度包括院前医疗急救、院内急诊服务和社会公众急救三个部分，各个部分相互关联，为特定患者提供从院前急救处置到院内急诊处置全流程的生命健康保护。但从法治的角度来看，不仅上位法与下位法之间衔接不畅，而且各地立法对此的认识分歧仍然较大，其核心问题在于缺乏对内在逻辑的厘清与重构。毕竟，医疗急救制度应当立基于医疗急救权，以生命权和健康权竞合的角度去理解医疗急救制度，并以之作为法治化的逻辑起点。

（一）医疗急救权的规范基础

患者获得医疗急救服务的权利可以被称为医疗急救权。医疗急救权在学界早有讨论，但由于其并非法律明文规定的概念，因此其称谓也尚未统一，包括“紧急医疗救治权”［1］“紧急救治权利”［2］“紧急救治权”［3］“医疗紧急救治权”［4］等，在英文中也有“right to emergency care”“right to emergency medical care”“right to access to emergency health care”“right to access to emergency health care”等等，不一而足。尽管各个学者在用语以及概念的意义等方面存在分歧，然而不可否认的是，这些概念所指向的都是在医疗急救法律关系中患者所享有的、应当受到法律保护的权益。因此，这项权利的主体及其客体是相对明确的，问题在于这项权利的权能与范围。

我国立法通过对生命权、健康权的规定，间接确立了医疗急救权。《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第1005条规定：“自然人的生命权、身体权、健康权受到侵害或者处于其他危难情形的，负有法定救助义务的组织或者个人应当及时施救。”首先，医疗急救权的适用条件是患者处于生命垂危等紧急情况，这种状态当然构成生命权、健康权受到侵害或者其他危难情形，而且是属于较为严重的危难情形。在这种情形下，一般的救助通常无法使权利人完全脱离危险状态，因此需要通过受过培训的一般人借助医学知识、技能乃至由受过专业教育的医疗卫生人员借助医疗设施设备、运用医疗技术来对患者进行紧急救治。其次，医疗急救权来源于生命权、健康权，因此具有自然权利的性质。生命健康系人的物质存在之依归，人的物质存在是享有一切权利的前提，因此生命权、健康权是其他权利的基础，实在法理应对此予以确认和保障。生命权在洛克等人的自然法学说中已被反复论证，其自然权利性质自不待多言。健康权的自然权利性质，尤其是积极健康权的自然权利性质受到一些国家的质疑［5］。在美国普通法的传统观点看来，救治患者是医师的一项职业特权，“对陌生人无义务”⑥。在这一规则下，无论有无适当理由，医疗机构都无需对拒绝提供医疗急救服务的不作为对患者造成的损害后果承担责任⑦。然而，在威明顿综合医院诉曼拉乌（Wilmington General Hospital v. Manlove）案⑧中，特拉华州最高法院首次抛弃了医疗特权说，转而认定急救室对需要紧急救治的患者负有法律和人道主义义务［6］。最后，医疗急救权对应的义务是法定义务，因此兼具法定权利的性质。自然权利只能回答患者应当获得医疗急救的问题，但是医疗急救的义务主体、医疗急救的提供方式、医疗急救的保障水平等仍然需要由法律制度加以安排。《民法典》第1005条所谓的“负有法定义务的组织或者个人”包括三类：一是基于先行行为引起施救义务的主体，二是基于法律明文规定承担施救义务的主体，三是基于职务、业务要求承担施救义务的主体［7］。负有法定救助义务的组织和个人，首先是医疗机构、院前急救机构以及负有法定救助义务的单位和个人等［8］，这些单位和个人即医疗急救权的义务主体。此外，医疗急救权的保障水平应当与社会经济发展水平相适应。国家对医疗急救权的法律保障隶属于对基本医疗卫生服务的法律保障，其保障水平受制于健康保障的整体水平。