“双轨逻辑”下基层医疗卫生服务效率的时空演变与影响机制

R197.1A1009-3176（2024）02-094-（18）

本文系国家社会科学基金项目“我国公共支出优先权的竞争及其协调机制研究”（19CGL046）的阶段性成果。

收稿日期：2023-07-28

作者简介：曾  莉  女（1975—  ）华东理工大学社会与公共管理学院副教授

吴  瑞  男（1998—  ）华东理工大学社会与公共管理学院硕士  永康五金技师学院现代服务学院助理讲师  通讯作者

石  慧  女（1985—  ）湖南财政经济学院法学与公共管理学院讲师

基层医疗卫生服务效率之于“强基层”战略具有特别重要的意义。本研究结合医疗卫生服务供给的“政府-市场”双轨逻辑，借助2010—2020年省级面板数据，运用DEA-Tobit模型分析了基层医疗卫生服务效率的演变态势及影响因素。研究发现，我国基层医疗卫生服务的综合效率不高，服务效率存在较大的区域差异且呈扩大趋势；全要素生产率呈现下降趋势，表现出政策驱动的不稳定特征。同时，横向竞争与基层医疗卫生服务效率之间呈现“倒U型”关系，竞争程度过小或过大都不利于效率的提高；纵向虹吸效应对基层医疗卫生服务效率有显著的负向影响；基层医疗卫生人员的投入规模显著抑制了服务效率，而卫生人员的投入质量却促进了服务效率。因此，我国应继续完善“强基层”的制度设计，注重医疗卫生领域的适度竞争，改善基层医疗卫生资源投入质量，缩小层级差距，以推进我国基层医疗卫生服务的高质量发展乃至健康中国建设。

基层医疗卫生；服务效率；“政府-市场”双轨逻辑；DEA-Tobit模型

一、引言

为解决“看病难、看病贵”问题，2009年3月，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，自此新医改在中国拉开了序幕。此后，我国始终将“强基层”作为医疗卫生服务的重点工作，政府在资源投入、服务供给、运行机制等方面出台了一系列政策，并加强分级诊疗、家庭医生签约服务、医疗联合体等政策实施，这为“强基层”战略的持续推进打下了坚实基础。《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2010—2020年间，我国基层医疗卫生机构床位数由1192242增长至1649384，提升了38%。在中央政策的强力驱动下，我国基层医疗卫生服务供给水平得到了一定的发展，基层医疗卫生服务可及性明显增强。然而，增加医疗卫生资源投入，只是医疗卫生服务产出水平提升的必要条件而非充分条件。除医疗卫生资源投入外，“服务效率”依然是制约医疗卫生服务产出水平的另一关键因素。就病床使用率来说，据统计，社区卫生服务中心病床使用率由2010年的56.1%下降至2020年的42.80%，同期乡镇卫生院病床使用率由59%下降至50.4%，床位资源利用率严重不足，同时基层大量医疗设备与人力资源也被闲置［1］。随着卫生资源投入的持续增加，医疗卫生服务边际产出开始呈现递减趋势［2］。因此，提升基层医疗卫生服务水平，不仅要关注医疗卫生的资源投入，更要重视其服务效率，这也是基层医疗卫生服务高质量发展的内在要求。

关于基层医疗卫生服务效率，学界进行了诸多探讨。就研究方法而言，Farrell首次运用SFA参数方法对生产效率进行了开创性的研究［3］，而DEA作为一种非参数分析技术也被广泛用于评估组织效率，其无需设定具体的函数形式，能简单且直接处理多产出问题［4］。具有多产出和多投入特征的医疗卫生机构的生产关系比较复杂，DEA方法被广泛应用于医疗卫生机构的效率评价。近年来，相关研究主要应用于健康生产效率［5］、医疗卫生支出效率［6］、医疗卫生服务效率［7-9］三个方面。关于医疗卫生服务效率测度，研究者主要关注医疗卫生服务体系的整体效率［10］和医院个体的运行效率［11］。就我国医疗卫生服务的整体效率而言，研究者多区分东中西三大区域开展研究，并认为我国医疗卫生服务效率呈现东高西低的格局［12］，但各省份在地理位置、经济水平、制度环境方面差距明显，采用三大区域划分法可能无法深入刻画出区域间的效率状况；也有研究采用DEA模型测算2010—2017年我国医疗卫生服务体系的整体效率，认为医疗服务体系综合效率均值仅0.802，多省都处于规模递增状态［13］。但我国基层医疗机构与二级、三级医院机构之间，在患者流量、财政补贴、收费水平、管理水平方面存在难以逾越的结构性差距，针对医疗卫生服务整体效率的研究，难以清晰呈现出基层、二级、三级医院服务效率的具体状态。

关于医疗卫生服务效率的影响因素，有研究认为，市场竞争与政府引导是影响我国医疗卫生服务效率的关键因素。对于市场竞争与医疗卫生服务效率之间关系，学界主要有两种观点：一种观点认为，竞争有利于效率提升，有效竞争可以促进规模经济与竞争效率的统一［14-15］；另一种观点则与之相反，认为医疗行业存在市场失灵与公立医院垄断问题，竞争并不能带来医疗卫生服务效率的提升［16-18］。另外，新医改后，我国基层医疗卫生服务效率也受到不同程度的影响［19］，有研究认为分级诊疗政策能有效节约医疗资源［20］、引导患者向基层就医［21］，并提高基层医疗卫生服务效率；也有研究持反对观点，认为分级诊疗政策受限于高等级医院虹吸、基层医院服务能力不足等原因，对基层医疗卫生服务效率提升的作用不大［22］。可见，市场机制和政府机制都是解释基层医疗卫生服务效率的重要维度，研究者的观点虽各不相同，但统合两种角度的讨论将有助于问题进一步澄清。

已有研究对医疗卫生服务效率进行了有益探讨，为本研究提供了重要的理论视野，但相关研究尚需深入推进。就研究对象而言，目前学界对医疗卫生服务的整体效率研究，习惯将基层医疗纳入分析范畴，而基层医疗与二级、三级医院的差距过大，相关研究难以精准离析出基层医疗卫生服务的真实状况。同时，在区域划分上，既有研究更多采用传统的区域划分标准，但我国各省份在地理位置、医疗卫生资源、政策支持等方面存在较大差异，倘用简单的“东中西”划分法难以精准刻画出各省份在区域内的详细特征；本研究将按照国务院发展研究中心的划分标准，按照经济发展程度将我国区域划分为八大经济综合区，进一步细化区域尺度。另外，就影响因素而言，目前学界有关市场竞争、政策引导等因素对基层医疗卫生服务效率的影响尚存在争议，原因在于医疗卫生领域存在市场失灵与医疗资源配置的“倒金字塔”结构等问题。总之，我国医疗卫生服务的相关研究虽然已经关注到政府和市场双重机制，但是大多局限于医疗卫生政策的单一维度，并未纳入“政府-市场”双轨运作框架，缺乏对医疗卫生服务领域双轨逻辑的理论探讨。

基于此，本研究的核心问题是：新医改以来我国基层医疗卫生服务效率的状况如何？影响我国基层医疗卫生服务效率的因素有哪些？本研究将结合医疗卫生体系的“政府-市场”双轨逻辑，构建“纵向虹吸-横向竞争-政策实施-政府投入”的影响因素分析框架；进而以DEA-BCC模型与DEA-Malmquist指数模型为效率测度基础，分别对2010—2020年30个省（自治区、直辖市）的基层医疗卫生服务的静态效率及动态效率进行测度，并基于八大经济综合区对服务效率的测度结果进行时间和区域维度的比较分析；最后，运用Tobit回归模型，对基层医疗卫生服务效率的影响因素展开实证分析，以探讨基层医疗卫生服务效率的提升路径。这对我国进一步深化医疗卫生服务体制改革，推进基层医疗卫生服务高质量发展具有现实意义。

二、理论与假设

（一）理论基础与分析框架

1.理论基础：医疗卫生服务供给的“政府-市场”双轨逻辑

在历史制度主义看来，某一时期的制度安排，往往会影响其下一阶段的制度选择［23］。我国计划经济时期行政导向的医疗卫生体制，在一定程度上制约着医疗卫生服务体系的制度变革，而基层医疗卫生服务体系始终在高度行政化的框架内运行［24］。这种高度行政化在医院分级管理制度的运行过程中得以强化，即国家对医院进行分级分等，等级越高其分配到的资源越多。这种“管理式竞争”必然带来不同等级医院的不公平竞争［25］，以致基层医疗卫生服务无论是在资源配置方面，还是在收费水平上都处于弱势，由此形成医疗资源纵向失衡的“倒三角”结构。为扭转医疗资源的“倒三角”结构，我国试图引入市场机制，改变医疗体系的高度行政化格局，形成“政府-市场”互补嵌入的新供给模式。其中，市场机制运作的核心在于价格机制和绩效激励的引导作用，旨在减少行政干预，运用竞争激励强化患者对医院的选择权，增进医疗卫生服务供给的有效性；而政府机制强调用行政主体制定的规则和程序实现行动协调，控制、命令、惩戒是最主要的手段［26］。

事实上，在医疗卫生服务发展实践中，政府与市场机制在学界和实务界充满争议。市场被视为提高公共服务效率的有效途径［27］。但将市场机制引入医疗卫生服务供给的同时，也加剧了高等级医院的虹吸效应与过度医疗等结构性问题［28-29］。尽管如此，公共服务市场化既要符合市场逐利需要，也要能兑现政府公共服务职能［30］，这仍是学界的普遍共识［31-32］。政府机制被认为能有效矫正市场失灵［33-34］，但不能保证政府规制比自由市场更有效率［35］，因为政府和市场在公共服务供给中，可能存在各自无法规避的缺陷，需要通过协同关系来相互嵌入形成新的治理体系［36］。可见，政府行为和市场竞争是公共服务有效供给不可或缺的两种机制。

2.分析框架

本研究将立足于我国医疗卫生体制改革实践及服务供给的“政府-市场”双轨运行逻辑，探讨基层医疗卫生服务效率的相关问题。计划经济时期我国医院全部是公立医院，医院采用行政化管理模式，而医疗行政特权、资源向上流动等必然带来基层医疗卫生体系岌岌可危。首先，为打破行政隶属关系，促进分级诊疗，1989年我国正式实施医院分级管理制度，旨在借助功能分级和等级评审，实现“管理式”同级竞争，提升国家医疗卫生服务效率。但事与愿违，医院分级管理出现了“意外”，即进一步强化了医疗资源的“倒三角”问题，加剧了高等级医院对低等级医院的“虹吸效应”，造成“医保资金向上走，基层患者向上流”的局面，而这一问题至今仍未彻底解决。其次，进入20世纪90年代，我国为扭转医疗资源配置失衡，开始引入市场机制，鼓励社会资本办医，以打破行政垄断，促进服务效率提升。此制度安排在党的十八届三中全会之后全面进入紧迫期。但是，医疗服务市场化改革同时带来了高等级医院“超级医院”的规模扩张与逐利竞争，进而又加剧了医疗资源配置的非均衡与纵向虹吸效应。最后，为解决医院分级管理制度带来非均衡资源配置的意外性后果，在新医改“强基层”战略背景下，政府试图通过新政策实施和资源投入等手段，调节基层医疗资源配置，加强基层医疗服务。

总之，我国医疗卫生服务供给体制的发展实践始终伴有历史的“惯性”，政府与市场的双轨逻辑如影随行，而制度运行的“输出效应”将为本文分析基层医疗卫生服务效率的影响因素提供重要视角。基于此，我们构建了“纵向虹吸-横向竞争-政策实施-政府投入”四维度的基层医疗卫生服务效率影响机制分析框架（见图1）。

（二）研究假设

1.横向竞争与基层医疗卫生服务效率

竞争能有效提升公共服务效率，打破政府垄断格局［37］。门诊部、诊所作为基层民营医疗机构，能够面向市场推出结构多元化的专业服务，有效弥补了基层医疗卫生服务的供给不足；同时，多种类型的就医模式有利于减少医患信息不对称，提升医疗资源的配置效率［38］。但是，医疗卫生服务的竞争理论认为，民营医疗机构的“逐利性”极易引发供方过度医疗［39］，从而掣肘基层医疗卫生服务效率提升，形成“抑制效应”。可见，在医疗卫生服务供给中，竞争或民营化与效率之间并不是简单的线性关系，适当引入竞争有利于医疗卫生服务效率的提升，但过度竞争则会适得其反。结合本研究来看，适度引入门诊部、诊所等民营医疗机构，将有助于医疗卫生服务之间竞争，并提升服务效率；但门诊部与诊所的比例过大，很有可能引致医疗卫生领域的“逐利性”，进而损害服务效率。即基层医疗卫生服务的竞争与效率之间可能存在倒U型关系。据此，提出如下假设：

H1：门诊部与诊所占基层医疗卫生服务机构比重，与基层医疗卫生服务效率之间存在“倒U型”关系。

2.纵向虹吸与基层医疗卫生服务效率

医疗领域的“虹吸效应”是指高等级医院借助行政化管理的特殊资源优势，形成对低等级医疗机构的财政、医疗人才、患者、医疗费用的向上虹吸作用［40］。同时，由于我国医疗资源的结构性失衡与患者向上就医心理，会扭曲高等级医院与基层医疗机构之间的业务分工及合作关系［41］。有研究指出，本可在基层社区解决的慢性病、常见病常常被“虹吸”到高等级医院，基层医疗卫生服务机构变得越来越孱弱［42］，基层医疗卫生机构的大量设备与人力资源也被浪费［43］，从而抑制基层医疗卫生服务效率的提升。因此，区域内高等级医院（二级、三级医院）数量增加，基层医疗卫生服务机构的人力、财政等资源将形成向上流动趋势，以致基层医疗卫生服务产出不足与效率低下。据此，提出如下假设：