焦虑和抑郁混合型障碍女生的 “焦点解决模式”家庭系统治疗个案分析

摘要：通过11次焦点解决模式取向的家庭系统治疗，对一名16岁患焦虑和抑郁混合型障碍的女孩A进行个案研究。发现：（1）焦点解决模式的家庭系统治疗能够促进焦虑和抑郁混合型障碍症状的缓解和社会适应的完善；（2）对焦虑和抑郁混合型障碍的焦点解决模式家庭系统治疗主要经历接触期、改变期、巩固期及结束期四个阶段；（3）把焦点解决模式与家庭系统治疗相结合是合理的。

关键词：焦虑和抑郁混合型障碍；焦点解决模式；家庭系统治疗

中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2024）28-0052-05

一、个案评估

高中一年级女生A，16岁，由父母陪同来辅导。自述有强烈倾诉欲望，觉得累，感觉生活没有目标，没有意义。主要症状见表1。

来访者曾就诊于杭师大附属医院。心理测量结果：SAS评分71分、SDS评分81分，SCL-90总分295分，人际3.11分，抑郁4.08分，精神病3.6分，强迫3.9分，焦虑3.5分，恐怖3分等，阳性项目数78项，被诊断为焦虑和抑郁混合型障碍，辅以药物治疗。

二、辅导过程

焦虑和抑郁混合型障碍是国际疾病分类第10版（ICD-10）提出的一个诊断分类概念，指患者同时伴有焦虑与抑郁的症状，但单独诊断都达不到确诊的标准，并可能同时存在自主神经功能紊乱。

结合个案的具体情况，本案将对其施以“焦点解决模式”（一种以寻找问题的解决方法为核心的短程心理辅导模式，其核心在“聚焦未来、目标指向”[1]）的家庭系统治疗（以家庭为对象的团体心理治疗模式，其目标是协助家庭消除异常、病态情况[2]。家庭治疗的特点是将焦点放在家庭成员的互动与关系上；从家庭系统角度去解释个人的行为与问题[3]），即将焦点解决的理念和技术贯穿于整个家庭系统治疗中。

辅导过程分成“接触期、改变期、巩固期和结束期”四个阶段，根据各个阶段的不同特点渗透焦点解决的理念和技术，使整个辅导过程充满“焦点味”。

（一）“润物无声”接触期

1.“焦点”倾听，顺利融入

在辅导的接触和适应阶段，心理教师必须首先消除来访者的防御并且减轻他们的焦虑[4]。辅导伊始，A比较抗拒父母的加入，觉得父母很难理解自己，他们的加入除了徒增烦恼，也会让自己觉得尴尬。

对话节录（Z代表心理教师，以下同）。

Z：是谁先发现你与之前有些不一样的？

A：我妈。

老师流露疑惑，并作意味深长状，鼓励A继续说。

Z：这样的情况是最近才发生吗？（保持好奇心，不断鼓励她说下去）

Z：嗯，得知这个情况，心里肯定很难受。那找心理辅导教师这件事由谁先提的呢？（表达同感，保持好奇，继续追问）

通过这样询问，了解了妈妈是家庭核心的信息。

心理教师采用焦点解决式的倾听技术鼓励A大胆叙述，共情并接纳来访者处事方式或态度，使其知无不言。之后来访者理解治疗原理，遂于第5次辅导开始主动接纳与父母共同接受辅导。

2.“焦点”提问，聚焦目标

奇迹问句诱导理想状况。焦点解决模式的家庭系统治疗旨在把当事人视为解决自己问题的专家，因此辅导开始时，需来访者自己设定目标、计划，而辅导教师充当协作者、家庭戏剧的共同作者[5]。

Z：现在你的手里有一支有着神奇魔法的魔杖，只要说一声“变”，眼前就会呈现出那个你理想的样子，理想的你会是什么样子的呢？着装如何？具体地点？正做什么？……

A：我希望自己能够由衷喜欢身边的朋友，认同他们的观点、生活方式，不别扭的，看见老师也不会那么紧张……

假设提问，细化目标 。运用“假设性”问句是很神奇的，它可以创造出一个个指向近期目标，或指向终极目标的、积极而有意义的、微小且具体的改变。例如，“假设我们今天的辅导是成功的，那么推开门后，你会有什么改变？”“然后还能觉察出哪些改变？”……

这样使目标进一步得到澄清。

刻度化提问，快速聚焦。来访者的问题有时非常复杂，自己也描述不清。这种情形下，“焦点解决模式”家庭系统治疗的辅导教师通常鼓励来访者用一个分数来表达，并把这个分数具体转化为一个场景或者一个动作等。

Z：嗯嗯，我很理解你这样的生活状况！如果要你用一个分数（1～10）形容当下的状态，你会打几分？

A：（表情有点沮丧）4分。

Z：哦，还有4分哦，比我想象的要高啊！（带点振奋，表示鼓励）那这4分包含了什么呢？

A：我觉得自己和寝室长的接触还可以，目前还没有发现有什么特别接受不了的。

Z：还有吗？（不断鼓励，帮助其找到更多资源）

A：我的父母还是比较关心我的，他们每周都来看我。

3.协商修正，拟定计划

与A协商出初步的治疗目标后，心理教师根据辅导方法与原理，采用四段式安排辅导过程，即接触期、改变期、巩固期及结束期。让整个家庭知晓他们要完成的某些任务，需要他们的协助使“改变的雪球不断滚动，并且不断变大”。一起协商后制订辅导计划（见表2）。

该计划主要根据心理辅导的一般过程和内容制定，并将焦点解决模式的理念渗入其中。因为A已在服用低剂量的处方药，所以辅导时请父母协助与精神科医生取得联系，并与其合作。

（二）“积极进步”改变期

在第一阶段做好信息收集和关系建立的基础之上，我们进入一个积极深入同时充满挑战的“改变期”。

1.一般化技术，避免扩展

一般化技术是焦点解决模式辅导中常用的一项技术，也叫正常化，暗示当事人一切的负面感受都是可以理解的、暂时的，任何改变的状态都是针对某些特定情景，而非生命的全部，防止过度扩展情绪反应，削弱来访者对自己特立独行的恐惧[6]。A自认为与同学们格格不入，同学们认同的一般规则，在她看来好像都是戒律。

例如：

A：运动会的时候，我的同桌问我要水喝，结果她直接就着瓶嘴喝，而且其他人似乎也对这个做法习以为常的样子，我不太能接受，是不是我太小题大做了？

A：上青春期内容的心理课，同学们对于性知识好像如数家珍，而我连提及那几个字眼都觉得好恶心啊，他们越说越多，到了下课我忍不住吐了。我是不是真的有病？

……

辅导教师“一般化”回应A：这很正常啊，前者是卫生习惯，一般人应该都和“你”一样，很难接受用瓶嘴直接饮用的。后者的青春期知识，你的反应不足为奇，每一个人对于性知识的掌握有早有晚，接受起来也有不同的节奏和反应。之后，明显感觉到A的状态放松下来，配合更积极。

2.好奇欣赏，谨慎评估

A经常为自己特立独行的言行举止感到苦恼，觉得自己就是一个另类。

A：老师，为什么我总能够找到别人身上的缺陷，比如我相对比较亲密的朋友，她有时也不在意别人的感受，说话直接又粗鲁，在教室也是脏话连篇……

Z：嗯嗯，看得出来，朋友的行为让你很不舒服，你能够看到这些，那是不是说明你很会观察人啊？

Z：同时，这是不是恰好说明你很有教养，是一个品格高贵的人呢？

Z：总带着批判的眼光去观察周围事物，是不是很独特呢？文人墨客不正是因为独特才有创作才能吗？科学家不正是否定常规才有了杰出成就吗？

……

A在听完老师这段带着好奇的“欣赏”之后，眼神变得坚定许多。后续的辅导中她也更放松、坦诚。结合多方信息，老师对A的家庭也有了更深的了解。例如，对家庭基本关系的评估（见图1）。

A的父母相对比较成熟，因此彼此边界较清晰。父亲因在外地工作，与孩子见面及沟通机会少，且沟通技巧缺乏，因而界限比较僵化，A的感觉是父亲见面总是教训她。而因为全职母亲过度卷入，母女间不自觉地形成了母女同盟，无意间使父亲在家庭互动中的作用不断减弱。如此谨慎评估之后，辅导清晰明确，“打破母女同盟，解除父女间的僵化边界”便是下一步的工作重点。

咨询是一种关系的艺术[5]。焦点解决模式中抱有“好奇欣赏”的态度，能把家庭成员从统一标准、观念的桎梏中解放出来。无论是咨访之间，还是家庭内部，基本关系和人际互动模式都会变得更协调，为咨询的顺利开展提供了有力保障。

3.解决建构，重建互动

解决建构技术是焦点解决模式的核心技术[7]，其中关系询问、奇迹问句、EARS询问以及家庭作业等，在治疗中经常被运用，这些技术有时候会产生意想不到的“化学反应”，将咨询推入新阶段。

当辅导中用“关系询问”向A的父亲发问：“当你发生改变的时候，家里谁会最先发现？发现哪里有变化？”A父突然一惊，或许他之前从未想过自己哪怕很小的改变都可以引起家人的关注，又或者，他的一举一动会如此牵动家人的心……果然后来奇迹就发生了，A母说，在那一周明显感觉到了A父的积极变化，比如回家与家人互动更多了，分享感受更多了，还会问问：“感觉出我的变化了吗？”……家庭互动进入良性循环。

4.不断“赋能”，提升动力

赋能技术是焦点解决模式中的重要技术，包括辅导前改变询问技术、预设性询问技术、振奋性鼓舞技术等 。当来访者被赋能重拾信心，就容易调动自身所具备的被忽略的重要资源，如同为辅导工作注入了强心剂。

第二次与A的父母单独辅导时对话节录。

Z：我们很惊讶，在听到老师的建议后，你们马上就带孩子去做各种检查，并且在听到医生的专业建议后，很快就决定采取措施来帮孩子治疗，你们是怎么做到的？

母：（好像很疑惑）好像没什么特别吧？这不是遇到问题时的本能反应吗？

Z：我遇到过许多孩子有问题的家庭，但大多要么拖拖看，实在不能上学了再四处求医；要么接受辅导也要讨论很久，还有很多家庭每次都只来一位家长，而你们几乎每次都来，而且爸爸好像在外地工作，是吧？

Z：嗯，对的，遇到这样的情况，父母往往都很着急。但你们的行动力很强，且站在孩子的立场上，共同来分担这件事，对吗？

或许是因为被肯定了行动力，他们都很积极地配合辅导，也积极地做出改变，继而影响女儿——从最早的不愿意和父母一起辅导，到后期的可以在一起倾吐心声，进步真的让人惊喜。

（三）“全新互动”巩固期

1.扩大改变范围

鼓励来访者扩大转变的范围，随着之前每一次访谈定下的小目标达成后，继续激励其拓展到更广泛领域去实现突破。

每次辅导伊始，A主动汇报上次作业的完成情况，并就自己的状态进行重新评估，就评估结果提出新的期望，然后在期望分值里填充具体的改变作业。如：在校园找到了一处可以让自己安宁放空的环境；遇到一个说话还算投机的学长。在此之后继续布置“家庭作业”：要求她下周继续去寻找自己的“小确幸”。随着这些点滴的惊喜越来越多，A在校园适应的能力越来越强，周末即使不回家或者不见父母，也能够和同学们安然度过了。

2.增强改变效果

心理辅导的最终目标是帮助来访者增强自身能力，使其主动改变，能从容应对生活、学习中的各种问题。第5次辅导时，A父母反馈，从孩子的进步里，他们看到自己养育的局限部分（后辅导教师引导其修正为“有待挖掘”的养育资源），尤其是A父认为自己个性内在与表面存在偏差，因此内耗严重，经常觉得疲乏，于是不自觉会将负性情绪转移给妻女，深觉亟待改善。故在后续的辅导中，父亲练习接纳，后来不仅与A互动有进步，内在资源也得到了挖掘，工作和人际都有了较大起色。

3.完善应对模式

辅导并非一帆风顺，学生的情况有时也会反复。例如，一次长假，A独自锁门在房间待了大半日，父母感觉不安，于是起冲突，刚修复的信任出现了裂痕。辅导让A及家人意识到，尽管信任受到挑战，但是A对自己情绪的觉察，父母的应对，都比之前有提升——A已经能在辅导教师面前倾诉自己的不满情绪，同时也审视自己的应对失误。慢慢接纳类似的冲突是必修课，观点的不一致或者误解都属正常现象，意识到要练习更多，以便成熟应对。在辅导后，即选择与父母和解。