Exoseal模拟器结合理论课程在临床教学中的应用

［摘 要］ 为探讨理论课程教学结合Exoseal模拟器操作教学在Exoseal血管封堵器临床教学中的应用效果，试验组采用理论教学结合模拟器操作的教学模式，对照组为传统教学模式。记录两组的操作考核成绩和操作时间，术后观察股动脉穿刺点出血、皮下血肿、假性动脉瘤等并发症的发生情况，并进行比较分析。结果显示，两组之间的穿刺点并发症发生率及操作考核成绩均无统计学差异，对照组操作时间明显短于试验组（p＜0.001）。结论表明，理论教学结合模拟器操作的教学模式能够有效提高住院医师规范化培训轮转医生的操作技能。

［关键词］ 模拟器教学；临床教学；操作技能；介入放射学

［基金项目］ 2022年度江苏省科教能力提升工程“影像医学与介入治疗学”（JSDW202243）

［作者简介］ 王 斌（1989—），男，江苏邳州人，硕士，南京医科大学第一附属医院介入放射科讲师，主治医师，主要从事脑血管疾病的介入诊疗研究；刘 圣（1975—），男，江苏溧阳人，博士，南京医科大学第一附属医院介入放射科教授，主任医师，主要从事脑血管疾病的介入诊疗研究；周卫忠（1982—），男，江苏金坛人，博士，南京医科大学第一附属医院介入放射科副教授，副主任医师，主要从事肝癌及门静脉高压的介入诊疗研究。

［中图分类号］ G642.0 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2024）43-0141-04 ［收稿日期］ 2023-10-20

随着介入放射学技术及材料的发展，越来越多动脉系统疾病的治疗手段已经逐步由开放手术向血管内介入治疗转变，如脑动脉瘤、颈动脉狭窄、主动脉夹层、冠心病、腹主动脉瘤、下肢动脉狭窄等。虽然动脉入路穿刺点的选择有桡动脉、肱动脉等，但股动脉仍然是最主要的选择。介入治疗结束后穿刺点的处理对于手术的成功与患者的舒适度而言非常重要。手工压迫止血是穿刺点处理的最原始、最有效的方法，但是如果穿刺点置入的动脉鞘较粗，或患者的凝血功能不佳，那么穿刺点出血或皮下血肿发生的可能性将增加，手工压迫需患者下肢伸直制动6～8小时，这对于多数患者来说是不舒适的体验。因此，穿刺点压迫器、封堵器、缝合器等装置应运而生。Exoseal是一种穿刺点封堵器。对于住院医师规范化培训的学员来讲，熟练使用血管穿刺点封堵器是一项基本的操作技能。目前，现有的住院医师规范化培训中尚无专门针对介入医师的规培方案，轮转学员在介入放射科轮转时间短、学习兴趣不高在部分地区或医院是相对普遍的现象［1］。模拟器操作可能会增进学员对于介入操作的兴趣，并提高临床教学效果。本文就模拟器操作与理论教学相结合的模式探究了该教学方法的效果。

一、资料与方法

（一）教学对象

选取2023年1月—2023年4月在介入放射科进行住院医师规范化培训的医学生共15名作为试验组，其中男生8名，女生7名，平均年龄24.6岁，每人封堵一例股动脉穿刺点，共15例。所有医学生无Exoseal封堵器使用经验，入科后均采用理论教学结合模拟器训练的教学模式进行Exoseal封堵器培训。对照组选取6名介入科高年资住院医师或主治医师，共封堵16例股动脉穿刺点。患者术前由彩色多普勒超声评估股动脉穿刺点能否应用Exoseal封堵器止血，须满足穿刺部位血管直径大于5 mm，穿刺道长度大于10 mm，且无严重的动脉粥样硬化。

（二）教学方法

试验组采取理论学习联合模拟器操作的教学方法：（1）组织讲座讲解封堵器的基本原理以及相应配件的性能、工作原理和使用方法等基本理论知识，使医学生掌握封堵器操作前的术前准备、适应证、禁忌证以及常见操作失败原因。（2）模拟器训练：选取Exoseal模拟器及Exoseal装置现场操作并配合讲解，15名医学生轮流模拟操作，Exoseal模拟器见图1。教学结束后进行Exoseal封堵器实际操作，并根据考核标准进行评分。对照组均为高年资住院医师或主治医师，既往均由上级医师带教学习使用Exoseal，全部能熟练应用Exoseal封堵器。

试验组及对照组均采用由康帝思公司生产的Exoseal封堵止血系统完成共计31例股动脉穿刺点封堵，其中试验组15例，对照组16例。该止血封堵系统由插塞填充器和可吸收性插塞组成，其中插塞填充器由手柄组件和输送杆组成，可吸收性插塞被完全封闭在输送杆的远端部分，可吸收性插塞由聚乙醇酸制成。此装置操作简单，具有回血指示器及颜色可变的指示窗，可确保于血管穿刺口外的皮下穿刺通道精确释放插塞。Exoseal血管封堵器沿鞘管插至标记带，后撤鞘管并与封堵器主体锁定，后撤鞘管至封堵器主体指示窗双白线变成双黑线，按压插塞释放按钮，释放聚乙烯醇封堵插塞，撤出封堵器后压迫穿刺点3～5分钟，加压包扎后下肢伸直制动4小时。

（三）观察指标

比较2组患者穿刺点并发症的发生率。穿刺点并发症包括轻微并发症和严重并发症，轻微并发症包括局部皮下瘀斑、穿刺点渗血、局部血肿，无须特殊处理；严重并发症包括假性动脉瘤、股动脉闭塞或狭窄引起下肢缺血，须要对穿刺点进行额外的治疗。比较两组的操作时间及操作考核成绩。操作时间定义为从插入封堵器至撤出封堵器所用时间。技术成功定义为Exoseal血管闭合器插塞顺利释放于穿刺点血管表面外，手动压迫穿刺点不多于5分钟成功止血。技术失败定义为无法按下插塞释放按钮、封堵后插塞从穿刺点脱落。

（四）统计方法

采用SPSS21.0统计学软件对各项指标进行数据分析。计数资料用x±s表示，分类变量用频率和百分比表示。

二、结果

全部31例股动脉穿刺点封堵均达到技术成功。试验组技术成功率为100%，平均操作时间为（22.7±3.4）秒，1例发生皮下瘀斑，并发症发生率为6.7%，操作考核成绩为（89.3±4.3）分；对照组技术成功率为100%，平均操作时间为（12.0±1.9）秒，1例发生皮下瘀斑，并发症发生率为6.3%，操作考核成绩为（87.5±3.1）分。两组间并发症的发生率及操作考核成绩无明显差异（p＞0.999；p=0.377），对照组操作时长明显短于试验组（p＜0.001），如表1所示。两组均未出现血肿、假性动脉瘤、股动脉闭塞或狭窄引起的下肢缺血等严重并发症。

三、讨论

近30年来，血管性疾病的治疗方式已经逐渐由开放手术向血管内介入治疗方式转变。尽管介入医学已经在国家级和省级大医院开展得如火如荼，但相应学科体制却不完善。在医学教育中，“介入放射学”在国内多数医学高等院校仅作为医学影像专业的必修课，其他专业则为选修课，甚至未开设这门课程［2］；而在住院医师规范化培训体系中，介入培训也只是被作为放射科规范化培训中的一部分，且培训时间仅有1～3个月。近年来，也有一些医学院校附属医院开始介入放射专科医师规范化培训的探索，但并未得到广泛推广。以上情况严重制约了介入放射学科的可持续发展。由于缺乏对介入医学的认识，以及对介入治疗过程中X射线辐射的畏惧，一些规培医生在介入科室的培训非常松懈，如此恶性循环导致规培教学效果严重低下。既往研究表明，模拟器操作联合理论教学在介入医学带教中可以明显提高教学效果，有助于规培医师提升专业知识和手术操作技能［3］。血管介入手术后穿刺点的止血非常重要。虽然手工压迫止血是穿刺点止血的“金标准”，但是耗时耗力，并且长时间的腹股沟压迫及卧床制动对于大多数患者难以忍受。Exoseal血管闭合器是一种侵入性较小且完全血管外闭合的生物可吸收性闭合器，聚乙醇酸插塞释放于血管表面外的皮下穿刺通道内，插塞可吸收，无须缝线缝合，可安全闭合股动脉穿刺点。该装置的使用可以大大降低股动脉穿刺点止血时间，缩短患者术后卧床时间，提高患者生活质量。我们开展此研究的目的是以血管穿刺点封堵作为介入教学培训的切入点，利用模拟器操作结合理论教学的方法，以达到提高医学生学习兴趣和教学效果的目的，并评价模拟器操作结合理论学习的教学方法能否提高教学效果。

传统的医学教育多为成班制授课，听课人数较多，而且存在重理论知识讲解而轻实践操作的问题，然而，医学既是一门自然科学，更是一项与实践分不开的技术。因此，在医学教育的各个阶段都不能缺少临床实践操作，但现实存在的问题是，目前不管是临床实习阶段还是住院医师规范化培训阶段，一些医学生不重视实践操作，且教师的教育教学观念陈旧，这就导致了医学教育的落后，不利于培养优秀的医学人才。探索并持续改进教学方法、优化教学步骤，应该是临床教师须长期考虑和努力解决的问题。多项教学研究表明，多态化、阶梯式、PBL等教学方法可以在一定程度上提高医学教学效果。我们在教学过程中发现，部分医学生接触介入手术的时间短，对股动脉穿刺点闭合装置不熟悉，仅靠手把手带教操作易使一些医学生只会死记操作步骤，不能领悟血管闭合装置的工作原理，导致医学生操作效率低、错误动作多、考核时成绩不理想、学习积极性低，影响临床教学效果。因此，我们决定在住院医师规范化培训学员中创新医学教育模式，采用小班化、面对面、理论学习紧密联合模拟器训练的方式，最终回归到实际操作的教学以提高教学效率。本研究采用模拟器操作结合理论教学的方法，在充分的理论学习的基础上，通过鼓励规培学员多动手、多实践，起到了培养介入操作兴趣、提高介入操作能力的作用。在试验组，带教教师首先带领培训学员学习股动脉穿刺部位解剖、Exoseal血管封堵器的工作原理、操作步骤及操作注意事项，然后指导学员在Exoseal模拟器上进行血管封堵器模拟操作。培训学员依次操作，带教教师严格把关，并及时纠正不正确的操作，从而提高学生的学习效率，达到事半功倍的目的。

在本研究中，试验组的并发症发生率及操作考核分数与对照组相比，均无显著性差异，该结果表明，模拟器操作结合理论教学在Exoseal封堵器的使用教学中效果明显，初学者在接受模拟培训后可以达到有经验医生的封堵效果，且试验组学员的理论考核成绩稍高于对照组（p=0.377），可能得益于系统的理论学习，而对照组大多数为上级医师手把手带教，该教学方法多重视操作而轻理论。试验组的操作时间明显长于对照组（p＜0.001），主要归因于试验组学员均为首次在人体操作封堵器，经验不足、操作不熟练，而对照组均为有丰富经验的专职介入医师，因此两组的操作时间有显著差异。

模拟器作为临床教学的重要工具，目前已经有了较为广泛的应用。研究表明，血管介入模拟workshop联合以案例为基础教学法的教学形式可提供仿真的培训体验，大大提升了受训进修学员的专业技能和操作信心，让培训更灵活。官泽宇等［4］研究表明，血管外科临床教学中应用血管腔内模拟器教学，能够提高医学生的理论知识与操作技能，增强医学生的学习与职业兴趣。本研究也表明，理论教学联合模拟器教学能够极大地提高医学生的学习兴趣，并快速提高医学生的操作能力。

综上所述，理论课程教学结合Exoseal模拟器操作教学的教学模式能够提高医学生的学习兴趣和规范化培训的效果，为介入医生规范化培训提供了一个新的思路，对探索介入医师培训做了有益的尝试。

参考文献

［1］杨英，李烨，汪偌宁，等.介入专科医师规范化培训探索［J］.介入放射学杂志，2021，30（9）：956-960.

［2］张文广，任建庄，韩新巍.医学生在介入学科临床见习的教学探讨［J］.河南医学高等专科学校学报，2022，34（1）：106-108.

［3］韩冰莎，冯光，李娇，等.血管介入模拟器workshop联合案例教学法在神经介入教学实践中的效果评价［J］.介入放射学杂志，2021，30（3）：304-307.

［4］官泽宇，余朝文，徐超，等.血管腔内模拟器教学对血管外科临床教学学生操作技能及兴趣的影响［J］.牡丹江医学院学报，2022，43（1）：159-161.

Application of Exoseal Simulator Combined with Theoretical Courses in Clinical Teaching

WANG Bin， LIU Sheng， ZHOU Wei-zhong

（Interventional Radiology Department， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，