范导教学在影像专业住院医师规范化培训中的探究

［摘 要］ 住院医师规范化培训是影像专业医学生过渡到医师的重要阶段。而范导式教学是一种具有创新意义的教学主张，体现以学生发展为本的教学理念，倡导教师采用多种教学手段为学生提供高效率的课堂。把范导式教学有机融入影像专业住院医师规范化培训带教中，围绕“范”与“导”两个基本要素。“范”是“导”的基础与前提，“导”是“范”的灵魂与关键。设计教学有“范”、导学有“方”、搭建平台、交流切磋等真实性情境，将范导式教学贯彻到带教实际中。

［关键词］ 范导式教学；住院医师规范化培训；影像专业

［基金项目］ 2018年度常州市卫生计生委重大科技项目“多模态成像技术在肾癌临床诊断应用中的价值研究”（ZD201806）

［作者简介］ 孙 军（1981—），男，江苏常州人，博士，苏州大学附属第三医院医学影像科副主任医师，苏州大学硕士生导师，主要从事医学影像诊断学研究。

［中图分类号］ G642.0 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2024）44-0113-04 ［收稿日期］ 2023-09-16

引言

精准医疗，影像先行，医学影像学在现代医疗中显现出越来越重要的作用［1］。影像专业住院医师规范化培训（简称“住培”）是旨在全面培养和提高影像医学生临床技能的一项重要政策，是影像医学生从理论知识到临床实践的重要过程［2］。对于影像科医生，掌握基础理论知识、提高临床阅片技能及正确书写影像报告十分重要［2-3］。范导式教学作为一种新兴、科学的教学模式，秉持以学生发展为本的理念，倡导教师采用多种教学手段为学生提供高效率的课堂［4］。“范”与“导”是范导式教学的两个重要组成部分。“范”是“导”的基础与前提，“导”是“范”的灵魂与关键，两者互相联系，相辅相成［5］。笔者将范导式教学应用于影像专业住培中，浅谈带教的心得体会与经验总结，为增强培训效果提供参考。

一、教学有“范”

（一）精心备选范例扩展认知

充分利用正确的示范激发住培学生的求知欲，使其掌握技能技巧［6］。在讲授如何将影像理论知识应用于临床读片时，采用省级以上放射学读片大赛平台中的经典病例，通过演示文稿展示、双方辩论、专家点评及病例解析等几个环节向住培学生示范。笔者曾选用一份省年会读片竞赛肝脏肿瘤病例：第一环节先将演示文稿展示，演示文稿中包含病史、实验室指标及CT、MRI图像，让住培学生先自行分析、讨论，带着疑问进入下一环节；第二环节将双方辩论展示于住培学生，双方辩论给学生创造一种身临其境的氛围，引发求知欲的冲动，学生能够从辩论中学到读片的分析方法；第三环节专家点评，能够让学生读片时找准关键征象，切准要害；第四环节病例解析，精准分析肝脏肿瘤的理论知识与其病理、影像表现的相关性。通过标准的读片示范，住培学生学习掌握如何解读影像征象，把自己所学理论应用于临床。

影像诊断报告作为书面记录与总结，是临床诊疗中非常重要的医学文书［7］。写好影像诊断报告至关重要。一份标准的报告模板对住培学生具有启发、示范效应。笔者会同影像住培基地的其他同行专家们一起商议制作标准报告模板。标准报告模板按照部位分类，使住培学生在书写报告时能有很好的参照。部位可以是头、颈、胸、腹、四肢等，每个部位还可以再细分，如头部可以细分为颅内、眼眶、鼻咽、颌面部等，胸部可以细分为肺、纵隔、心脏大血管、冠状动脉等。标准报告模板能够让住培学生在书写报告时具有条理性，做到不遗漏病变。

（二）挖掘错题价值精准施教

对错误的认识从另一个角度看是一种经验的总结。笔者平时注重收集整理住培学生在影像诊断、病例分析、报告书写等方面发生的一些错误，在集中进行错误分析时，让住培学生指出这些错误在哪里、如何纠正、能够吸取什么样的教训等。在读片讨论时，笔者通常请各位住培学生发言，如果有学生发言出现错误，将及时请其他学生指正。通过对错误“范”的分析，吸取教训、总结经验，有助于住培学生学好影像诊断。

笔者曾将报告书写中的一些低级错误收集起来，如左右写反、男女写错（男性写子宫附件，女性写前列腺精囊等）、术后病人（胆囊术后，仍写胆囊大小形态未见明显异常；子宫术后，仍描述子宫存在等）、错别字、正常解剖结构的误认等。这些低级错误都曾经导致过一些不必要的医疗纠纷，笔者举了一些具体事例。如有一次女性写前列腺精囊，笔者发现错误后重新改正，并驱车数十公里将正确的报告送入患者手中。还有一次子宫术后，报告上仍描述子宫存在，笔者改正错误后并向患者表示诚挚的歉意，得到了患者的谅解。笔者通过这些错误事例，以深刻的教训来警醒住培学生需要时刻提防低级错误的发生。

还有一些错误属于责任心和水平不够。比如责任心不强，对于诊断过程中出现技术条件不符合要求的片子，如患者屏气不佳引起的呼吸运动伪影、金属没有去除引起的金属伪影，没有严格把关要求重摄而勉强诊断。勉强诊断容易产生误诊、漏诊，使患者的影像检查价值降低。将责任心不够而引起的错误示范给住培学生看，要让他们明白每一次影像检查都要对患者负责，检查时技术条件务必符合规范，不符合规范的检查必须重做。

还有因诊断水平低下引起的一些误诊、漏诊。比如：CT上显示一侧肾脏有实质性肿瘤，但住培学生没有仔细辨别里面存在的脂肪成分而误诊为恶性肿瘤；腹痛患者CT扫描后，住培学生发现肝胆胰脾、胃肠等实性及空腔脏器正常后，即认为腹部未见明显异常，但忽视了肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤、肾动脉狭窄等血管性病变引起的腹痛。此类误诊、漏诊一旦发生，将会给患者造成不可估量的损失。挖掘此类错误的价值，就是要让住培学生明白应时常学习，努力提高自己的诊断水平。

（三）师生互动共促教学相长

师者，传道授业解惑也。一方面，教师在规培课上多给住培学生做示“范”，以病例形式进行知识讲解。比如在讲解颅脑肿瘤影像诊断时，笔者通常会结合具体的肿瘤病例，从临床病史到影像表现再到病理特征，通过完整病例的讲解，使住培学生能够更深刻地理解该疾病的临床、影像、病理三者的相关性。另一方面，“范”也包含着教学的基本要求，是教学过程要遵循的一种规范［4］。教师在讲解前需要充分地备课，掌握此次影像教学的重点、难点及关键点，了解住培学生对即将讲解的影像知识点的熟悉情况等。

比如讲解纵隔来源病变的影像鉴别诊断时，笔者常将诊断思路分为经验诊断和系统分析。经验诊断就是利用先前的经验进行诊断，观察完影像学表现就能得出结论。后纵隔好发神经源性肿瘤，当发现后纵隔脊柱旁病变，边界清楚，呈哑铃状生长，跨椎管内外，有强化软组织及囊变坏死，不难得出神经鞘瘤的诊断。日常工作中绝大多数的疾病都是常见病、多发病，基本上都是依靠先前的经验快速诊断。可见经验十分重要，使住培学生明白要自己总结并学习经验。

能者为师，住培学生各有所长。法国作家罗曼·罗兰说：“每个人都有自己的特质，和任何别人的特质都不同，它使人具有自己的不凡。”［8］每个学生都是不同的生命个体，都有自己的优点。笔者曾让影像解剖知识扎实的学生讲述断层解剖。让学生示范，能够调动学生参与的热情，发挥学生千人千面的特点，使示范效果丰富多彩［6］。让擅长神经影像诊断的学生讲述神经影像，让擅长胸部影像诊断的学生讲述胸部影像，让影像诊断报告写得较好的学生讲述如何写好诊断报告，等等。住培学生示范，也能让其他学生感到亲切、增加自信心。学生最容易受到身边同伴的影响，让同伴榜样引领他们前行。笔者通过对学生身心素质的分析，利用优秀学生的行为、思想、素质和能力来影响其他学生，让其他学生能够发自内心地去模仿，从而努力培养自身各方面的能力［9］。在课堂上弘扬优秀榜样，激励学生人人争做“榜样人物”，形成你追我赶的学习氛围。

二、导学有“方”

（一）导之适时

就是导得适合时宜，导得应时及时。带教时要善于观察，善于倾听，善于发现，及时捕捉“范导”时机，该出手时才出手。在一次胰腺肿瘤读片分析时，需要对胰腺癌与自身免疫性胰腺炎两种疾病进行鉴别诊断，笔者先让住培学生思考，他们讲了一些这两种肿瘤的各自特征，但不是最主要的鉴别点。当学生分析陷入困境时，笔者再把握时机适时“出招”，胰腺癌的最主要特征是乏血供、围管性浸润及视神经生长，而自身免疫性胰腺炎的最主要特征是胰腺弥漫性肿大，失去正常胰腺的“羽毛状”形态，呈所谓“腊肠征”改变。笔者的适时解答，使住培学生豁然开朗。在一次读片讨论会中，当住培学生之间有不同意见、陷入纷争时，笔者亦适时“出招”，揭示真相，平息争论。

（二）导之适度

不一下全部导完，边存疑、边思考、边解决。在带教时，遇到住培学生有疑问，遵循循序渐进讲解的原则，先解决部分疑问，留有部分疑问仍由住培学生继续思考，经过学生思考而解决的疑问其印象尤为深刻，较笔者一下全部讲完效果更佳。当笔者主动讲解一些影像知识点时，也十分注重适度地导，边讲解、边提问。采用问—答的形式，能够激发每一位住培学生参与的热情，调动他们思考、回答问题的积极性。在导学时，笔者也时常利用点拨将思考引向纵深。比如在集体读片时，面对住培学生的表现，笔者时常进行切实的点评。

（三）导之举一反三

就是导得由此及彼、融会贯通，能够让住培学生对所学的影像知识善于变通、灵活应用［10］。疾病影像往往具有“同病异影，异病同影”的特点，导致住培学生常常因为同一征象出现在不同疾病中而混淆诊断，或者由于一个疾病的多种不同影像表现而出现诊断困难。“同病异影”即每种疾病都有一个发生、发展和动态演变的过程，在不同的病理时期可能出现不同的影像征象［11］。脑内血肿演变过程复杂，可分为超急性期、急性期、亚急性期、慢性期，在不同时期有不同的密度和信号。笔者在讲解脑内血肿影像表现时，首先要让住培学生弄清脑出血的原理，即氧合血红蛋白—去氧血红蛋白—正铁血红蛋白—含铁血黄素的演变规律，其次结合每期的病理变化所表现出来的影像特征来加深住培学生对该期影像表现的理解，达到融会贯通。比如：在超急性期，血从动脉里流出来，红细胞尚完整，含氧合血红蛋白，T1WI、T2WI分别呈低、高信号；而急性期，红细胞依然坚挺，氧却丢失了，血红蛋白变成了脱氧血红蛋白，此时T1WI、T2WI均呈低信号。反过来，当T1WI、T2WI分别呈低、高信号时，也要让住培学生能够理解血肿正处于超急性期。

“异病同影”即不同疾病在某一病理时期可能显示出相同的影像征象［12］。比如：脑脓肿和脑转移瘤在CT上都可以呈现低密度影、环形强化，甚至在MR常规T1WI、T2WI及增强表现上也十分相似。笔者在讲解这两种疾病的鉴别诊断时，注重让住培学生对所掌握的影像、病理及临床知识活学活用，做到相互印证。脑转移瘤和脑脓肿的病理基础不一样，因此在MR扩散加权成像上脑脓肿可以表现为显著受限、明显高信号，而脑转移瘤不具此表现。脑脓肿患者多急性起病、发高热、白细胞增多等，而脑转移瘤大多有原发肿瘤病史，两种疾病的临床表现完全不一致。

三、搭建平台，交流切磋

开展报告阅读会。笔者将住培学生写得比较好的报告筛选出来，定期举行报告阅读会，让大家聚在一起发表自己的想法，交流心得。在阅读会上，笔者时常提出一些相关问题，调动学生的阅读兴趣，激发他们探究的乐趣。笔者鼓励学生在阅读会上展示自己，讲述个人的见解和观点，共同提高。

建立学习资源型微信公众号。医学影像学与其他学科不一样，以观察、分析图片为主，需要培养学生的逻辑、形象思维能力，做出正确诊断。笔者让每位住培学生轮流上传疑难病例、典型病例、撰写读片心得、阅读留言点评等，一方面为住培学生搭建思考与展示的平台，另一方面病例的丰富积累也是宝贵的学习资源。

举办病例汇报大赛。笔者定期让住培学生选择一些典型病例，以演示文稿的形式在大赛上展示、汇报。病例汇报大赛不仅能培养住培学生的演讲表达和沟通能力，还能锻炼提升他们的临床思维和分析思辨能力，更有助于他们优化影像诊断决策、提高医疗质量。

总之，范导式教学是一种全新的教学方法，以带教教师与住培学生之间民主平等和协商交流为基础，在教学过程中坚持“范”与“导”的有机融合，设计教学有“范”、导学有“方”、搭建平台、交流切磋等真实性情境，能够使影像专业住培学生的读片分析、报告书写、临床思维、交流沟通等能力得到有效提升，有助于他们更好地从医学生转变为临床医师。