自闭谱系障碍儿童社会能力发展研究

【摘要】社会能力受损是自闭谱系障碍儿童的主要特征之一。自闭谱系障碍儿童普遍存在社会能力受损问题，但不同个体的表现有很大差异。目前自闭谱系障碍儿童社会能力发展的本土化评估工具较少，早期丹佛模式、关键反应训练模式、交互模仿训练模式等干预模式对自闭谱系障碍儿童社会能力发展不同亚型的干预效果还有待深入分析。我们应当重视自闭谱系障碍儿童社会能力发展评估，针对不同亚型的自闭谱系障碍儿童合理选择干预目标和内容，重视家庭在评估和干预过程中的作用，合力提高干预效果。

【关键词】自闭谱系障碍儿童;社会能力;评估工具;干预模式

【中图分类号】G610 【文献标识码】A   【文章编号】1004-4604（2022）7/8-0068-05

自闭谱系障碍（Autism Spectrum Disorder）是一种常与多种障碍共同发生，具有病原学异质性和临床表现多样性的神经发育障碍，核心特征为社会交往和沟通障碍、重复行为和兴趣狭窄。〔1〕社会能力（Social Competence）是一种复杂的、相互关联的技能，使个体能够进行社交互动，启动和维持与他人的关系。〔2〕社会能力通常包括3个方面：一是认知，包括理解社会规则，理解他人的观点，接受、记住并向他人表达想法;二是情绪，具体是指个体的情绪水平能与社会情境相适应;三是行为，指的是能够有效运用与年龄相适应的社交技巧，如眼神交流、维持对话、解决冲突等。〔3〕社会能力受损是自闭谱系障碍儿童的主要特征之一，如不能理解和解释他人的非言语行为，不能发展适合年龄的同伴关系，对社会交往缺乏兴趣，缺乏社交或情感上的互动，表现出限制性、重复性和刻板的行为模式，专注于僵化的兴趣、思维方式、行为等。〔4〕因此，改善社会能力是自闭谱系障碍儿童干预的重要目标之一。

一、自闭谱系障碍儿童社会能力的表现

自闭谱系障碍儿童在社会能力的多个方面受损严重，是其发展过程中面临的严峻挑战之一。自闭谱系障碍儿童通常社会动机水平较低。社会动机水平的降低可能会对辅助社会信息处理的大脑回路的发育和成熟产生负面影响，并可能导致社交互动和沟通障碍的出现。〔5〕具体表现如下。

1.缺乏与他人互动的充分动机

自闭谱系障碍儿童在识别社会刺激（人、脸、眼睛）上花费的时间少于非社会刺激（背景物体），在社交互动中获得的愉悦感较低。这种愉悦感的缺失程度与自闭谱系障碍相关症状的严重程度呈正相关。〔6〕

2.对压力更敏感

在自闭谱系障碍儿童群体中，社交焦虑比较常见。高度的社交焦虑往往使得儿童回避社交。智力正常的自闭谱系障碍儿童因为能够意识到自己的障碍和所面临的社会排斥，所以可能会有更严重的社交焦虑，从而对社交状况过度担忧，对他人的负面评价更加恐惧。〔7〕

3.缺乏足够的社会认知

缺乏足够的社会认知表现在不能准确理解面部表情、肢体语言和语调等非言语社会刺激的暗示，无法正确识别和采纳他人观点等方面。自闭谱系障碍儿童通常具有基本的心理理论能力，但不具备完成高级、复杂的心理理论任务的能力，如接收微妙的非言语社会线索、解释社会故事、做出社会推断、理解语言中隐含的意义等。自闭谱系障碍儿童往往识别情绪的能力较低，概括面部情绪的能力较低，在解释面部表情时容易存在偏见。〔8〕

4.缺乏足够的社交技能

缺乏足够的社交技能表现在不懂得如何发起和进行对话，不懂得如何使用非言语信息开展社交等方面。自闭谱系障碍儿童一般很难理解和遵守社会规则，在建立和维持友情等方面存在困难。〔9〕

自闭谱系障碍儿童普遍存在社会能力受损问题，但具体表现、严重程度、病程等方面的个体差异很大。基于社会能力缺陷的不同程度，可以将自闭谱系障碍儿童的社会障碍分为3种类型：冷漠（Aloof），以社交冷漠和对他人的社交信号无反应为特点;消极（Passive），特点是缺乏社交主动性，但对他人的社交信号有足够的反应;积极但奇怪（Active but odd），特点是积极寻求社会接触，但方式不适合特定的环境，被他人认为不寻常。〔10〕

影响自闭谱系障碍儿童社会能力发展的因素主要包括性别、年龄、认知水平等。例如，有研究发现，和自闭谱系障碍男童相比，自闭谱系障碍女童更乐于通过模仿学习社交技能，使自己更好地融入社会。〔11〕又如，有研究发现，随着儿童年龄的增长，与社会能力相关的脑区不断成熟，儿童理解社会信息的能力进一步提高，社会能力也会得到相应发展。〔12〕

二、自闭谱系障碍儿童社会能力发展的评估工具

对自闭谱系障碍儿童社会能力发展的评估涵盖社会认知、沟通与表达、社会技能、社会交往、社会动机、人际关系、社会接纳度、挑战性行为等方面。评估方式包括问卷调查、真实情境观察、访谈等。自闭谱系障碍儿童的父母、主要照料者、教师、专业人员（如医生等）都可以参与评估。总体来说，本土化的评估工具较少。目前，我国学前已将部分外国评估工具翻译成中文，并进行了本土化修订。总体来说，自闭谱系障碍儿童社会能力发展的相关评估工具的功能以筛查为主。

例如，《社会反应量表第二版》（Social Responsiveness Scale，SRS-2）以评估自闭谱系障碍的相关表现为主，适用于对2岁半至成年自闭谱系障碍个体的评估，包括社会意识、社会认知、社会沟通、社会动机、限制性兴趣和重复行为等评估维度。量表的内部一致性系数为0.952，重测信度为0.72—0.83，敏感性为0.968，特异性为1.00，阴性预测值为0.999。量表由熟悉自闭谱系障碍个体的家长或教师根据个体在自然环境中的表现填写，填写时间为15—20分钟。所有题项得分相加得到原始分数（0—195分），再转换为T分数作为最后得分。得分越高表明社会能力损伤程度越严重。其中，0—59分为正常范围，60—65分为轻度障碍，66—75分为中度障碍，76分及以上为重度障碍。对《社会反应量表第二版》、《自闭症诊断观察计划第二版》（ADOS-2）和《自闭症诊断访谈修订版》（ADI-R）的比较研究发现，《社会反应量表第二版》非常适合作为自闭谱系障碍的筛查工具，诊断评估具有临床意义的自闭谱系障碍特征，监测干预效果，尤其是监测障碍程度随时间的细微变化。〔13〕

又如，《更广泛的表型孤独症症状量表》（Broader Phenotype Autism Symptoms Scale， BPASS）的适用人群为自闭谱系障碍儿童与成人，第一部分为7个项目的半结构化访谈，第二部分为6个项目的测查，涉及社会动机、社会表达、会话技能、灵活性4个维度。每个项目的得分相加得到总分。总分越高表明障碍程度越严重。《更广泛的表型孤独症症状量表》测查是由具备丰富精神病理学知识并具有临床访谈经验的医生先对家庭某一成员（通常为母亲）就儿童的社交互动、沟通技能和兴趣范围等进行访谈，再结合对儿童与家庭成员互动情况的观察进行评分。评估时间持续2天。相较于单纯的量表评分，《更广泛的表型孤独症症状量表》包含对行为的背景、意义以及发展适宜性等相关方面的访谈与观察评分，并且可以通过追问进一步明确受访者的回答，更具可靠性。〔14〕

再如，《社交沟通量表》（Social Communication Questionnaire，SCQ）是根据《自闭症诊断访谈修订版》（ADI-R）设计的父母报告筛查量表，适合对4岁以上、智龄大于2岁的自闭谱系障碍儿童的筛查，共40个题项，包括社交互动、沟通和限制、刻板行为等维度。其中文版的评分者一致性系数为0.71，敏感性为0.74，特异性为0.93。量表采取两级计分，各题项得分相加得到总分。总分越高表明社交问题越严重。〔15〕

三、自闭谱系障碍儿童社会能力发展的干预模式

针对自闭谱系障碍儿童社会能力发展的干预，目前较为成熟的干预模式有早期丹佛模式（ESDM）、关键反应训练模式（PRT）、交互模仿训练模式（RIT）等。

早期丹佛模式是一种基于对典型发展儿童的学习与发展特点和自闭谱系障碍儿童的学习与发展特点的对比，整合了应用行为分析、儿童早期干预等方面的原则设计的针对12—60月龄自闭谱系障碍儿童及其家庭的综合干预模式。这种干预模式能够在日常生活中提高自闭谱系障碍儿童的理解性沟通、表达性沟通、认知、游戏等多方面能力，减少情绪不稳、社会退缩、刻板等行为问题。〔16〕早期丹佛模式的干预团队由心理学家、儿科医生、早期干预专家等经过专门培训和认证的专业人员和自闭谱系障碍儿童的家庭成员共同组成。干预团队在干预前根据儿童各领域的发展情况与需要确定干预目标并制订目标达成计划。一个干预周期通常为12周。早期丹佛模式的干预计划强调模仿、言语沟通、非言语沟通、社会发展、游戏5个方面，干预策略包括寻找儿童感兴趣的目标、在活动中吸引并维持儿童的注意、及时回应、丰富正向行为等，尤其重视家庭成员的积极参与。

关键反应训练模式是在应用行为分析的基础上形成的干预模式。〔17〕关键反应训练模式利用游戏活动来提高自闭谱系障碍儿童的社会互动等方面的能力，强调尊重儿童的选择，重视儿童的参与。相关研究表明，关键反应训练模式有助于提高自闭谱系障碍儿童的同伴交往等方面的社会能力，修复与社会信息加工相关的脑区，促进其与同伴的互动。〔18〕关键反应训练模式关注动机、自我发起、自我管理、多线索反应、同理心5个方面的干预，遵循创设自然情境、早期干预、持续而稳定干预、家庭参与4条基本原则。关键反应训练模式的干预通常由经过培训的心理学家、特殊教育教师等实施，干预方案是基于应用行为分析的A-B-C三段式关联操作模式确定的。A为前奏事件。这是干预的发起阶段，策略包括吸引儿童的注意、提供明确的机会、给予清晰恰当的指令、安排难易结合的维持性和习得性任务、分享控制权、给予多重线索。B为儿童行为。干预者需要观察儿童是如何做出反应的。C为行为结果。干预者需要对儿童的行为给予恰当反馈，如提供连续的强化物等。〔19〕

交互模仿训练模式强调模仿是儿童早期发展的一项关键技能，儿童通过模仿学习与他人互动，获得语言、假想游戏、社交、情感交流等多项社会能力的发展。交互模仿训练模式重视指导自闭谱系障碍儿童在与游戏伙伴互动时自发模仿伙伴的行为，以便提高自闭谱系障碍儿童的社会能力。有研究发现，接受交互模仿训练模式干预的自闭谱系障碍儿童的社会情绪功能与共同注意能力发展均优于对照组，其社交参与、语言以及手势使用等方面的能力均有所提升。由自闭谱系障碍儿童的父母按交互模仿训练模式实施干预，其干预效果最佳。〔20〕交互模仿训练模式的干预至少持续2周，包含5个阶段。第一阶段，吸引儿童注意，但不进行示范。第二阶段，利用相同的玩具示范熟悉的动作。第三阶段，利用相同的玩具示范熟悉和新奇的动作。第四阶段，利用相同的玩具示范熟悉和新奇的动作，利用不同的玩具示范熟悉的动作。第五阶段，利用相同和不同的玩具示范熟悉和新奇的动作。干预策略包括后效模仿、语言映射、跟随儿童、后效强化、肢体辅助等。

四、反思与建议

1.重视自闭谱系障碍儿童社会能力发展评估，为制订个别化、有针对性的干预方案提供依据

自闭谱系障碍儿童普遍存在社会能力发展缺陷，但其具体表现差异很大。这使得同一种干预方式对不同类型自闭谱系障碍儿童的干预效果存在较大差异。要提升干预效果，先要对自闭谱系障碍儿童的社会能力发展进行科学评估。因此，有必要根据我国实际情况，开发基于本土文化特征、具有文化适应性、评估领域更加全面的自闭谱系障碍儿童社会能力发展评估工具。应当构建多学科的研究团队，基于我国文化对于儿童社会能力的要求，在已有相关研究经验的基础上，丰富自闭谱系障碍儿童社会能力发展评估研究，为自闭谱系障碍儿童后续的干预提供更科学、更有针对性的依据。

2.合理选择干预目标和内容，更有效地制订和实施干预方案

根据自闭谱系障碍儿童社会能力的不同特征，研究者将自闭谱系障碍儿童分为不同的亚型，例如部分自闭谱系障碍儿童缺乏社交动机，部分自闭谱系障碍儿童有强烈的社交动机但缺乏合适的社交技巧。因此，在制订和实施干预方案时应当针对自闭谱系障碍儿童社会能力发展欠缺的不同亚型，合理选择干预目标和内容。未来可在这一方面进一步探索，基于不同自闭谱系障碍儿童社会能力发展的具体亚型，综合考虑不同干预模式的优缺点，选择合适的干预策略，实施个别化干预方案。