甲状腺癌：哪些需要手术

检查单上“甲状腺结节”的诊断结果，会让很多人寝食难安。小学老师王芳（化名）在体检中发现自己有6毫米的甲状腺结节后，跑了省内3家三甲医院，却得到了不同的建议：立即手术、定期观察、穿刺检查。这让王芳非常困惑。她的就医困境，也折射出甲状腺癌治疗领域正在发生的理念革新。

甲状腺癌的AB面

王芳最终决定定期检查，暂时不接受手术。3年过去，那个小结节仿佛被按下了暂停键。王芳生活如旧，照常教书、带娃、跳广场舞，没有出现任何不适。这也说明，癌症不全是“索命鬼”，甲状腺癌很多都是“懒癌”。

甲状腺癌是全球发病率增长最快的癌症之一，据统计，我国城市女性的甲状腺癌发病率已居恶性肿瘤第四位。然而，甲状腺癌似乎是个“慢性子”。与发病率飙升形成鲜明对比的是，甲状腺癌的死亡率长期稳定在极低水平。这种“高发病、低致死”的现象，让医学界重新审视传统的“一刀切”治癌模式。2022年版《甲状腺癌诊疗指南》明确提出，部分低危甲状腺癌可通过主动监测替代手术。

其实，我国甲状腺癌发病率的增长与超声筛查的普及密切相关。2020年，全球新增甲状腺癌58.6万例，我国患者占比超过40%，多数新增病例为直径不到1厘米的微小乳头状癌。这类肿瘤进展缓慢，10年生存率超过99%。日本某医院曾对3222例低危甲状腺微小乳头状癌患者进行20年的随访，发现其中仅有12.2%的患者因肿瘤进展选择手术，且没有死于甲状腺癌的病例。

传统观念认为“发现即手术”，但患者失去甲状腺，就会造成永久性甲减，可能引发喉返神经损伤等并发症（发生率为5%～10%）。同时，韩国一项研究显示，甲状腺癌手术量增长3倍的同时，死亡率未显著下降，这也提示部分手术可能并非必要。

“四兄弟”性格迥异

甲状腺癌家族的“四兄弟”性格迥异，可谓性格决定命运，治疗方式的选择首先取决于甲状腺癌的类型。

“佛系大哥”乳头状癌

乳头状癌约占所有甲状腺癌的90%，是当之无愧的“大哥”。乳头状癌是生长缓慢的“慢性子”，恶性程度低，术后5年生存率高达98%。直径不到1厘米的微小乳头状癌更是典型的“纸老虎”。

“低调二哥”滤泡状癌

滤泡状癌较为少见，约占甲状腺癌总数的5%。有通过血行转移至肺或骨的可能性，患者术后5年生存率为85%～95%。

“叛逆三弟”髓样癌

髓样癌约占甲状腺癌总数的4%。大部分髓样癌与基因突变相关，需警惕家族史。患者5年生存率为65%～85%。

“暴烈小弟”未分化癌

未分化癌数量最少，约占甲状腺癌总数的1%。虽然罕见，但这种类型的甲状腺癌恶性程度很高，进展极快，术后预后极差，患者的中位生存期仅为6～12个月。

治疗时该如何决策

年龄方面：甲状腺癌对儿童和青少年的侵袭性更高，即使微小癌也要手术治疗。70岁以上的老年患者合并症较多，手术要谨慎，建议先行观察。

性别方面：在相同分期下，男性甲状腺癌患者的淋巴结转移风险，比女性高2～3倍。

基因方面：如果基因检测发现BRAF V600E+TERT启动子突变，提示肿瘤易复发，需要积极干预。

此外，有童年辐射史的患者，患甲状腺癌的风险显著增加，需要终身监测。

哪些情况可以选择观察

符合以下条件的甲状腺微小乳头状癌患者，可考虑观察策略。

肿瘤直径≤1厘米，无甲状腺外侵犯。

位于甲状腺中下部，远离气管和神经，未突破包膜。

无淋巴结或远处转移（超声评估准确率>90%）。

病理亚型为非侵袭型，如经典型PTC或滤泡亚型。

患者年龄≥45岁，无家族史或高危基因变异。

必须手术的“红灯”

绝对手术指征有以下几点：

肿瘤直径超过2厘米。

侵犯甲状腺外组织，如气管、食管、喉返神经。

确诊淋巴结转移，是否转移可通过超声或穿刺检查证实。

基因检测结果显示为高危型。

病理提示侵袭性亚型，如高细胞型、实性型。

未分化癌或髓样癌一旦确诊，有手术机会者均需手术。

此外，相对手术指征有：肿瘤直径不到2厘米但靠近甲状腺后包膜；患者心理压力大，无法接受带癌生存，影响生活质量；合并其他疾病，如严重甲亢、气管压迫症状等。

观察期间的“三重防护”

患者选择观察不等于放任自流，而是要建立起严密的“防护网”。

首先，每6～12个月做超声检查监测，评估肿瘤的大小、血流及淋巴结状态；化验检查促甲状腺激素水平，使之维持在正常范围，避免刺激肿瘤生长；警惕声音嘶哑、吞咽困难等警报。

其次，患者在生活中要避免高碘饮食，不吃海带、紫菜等，严格戒烟限酒。控制体重，让体质量指数（BMI）保持在18.5～24。

再次，患者如处在特殊时期，更要加强监测，如女性患者妊娠期间，每3个月要进行一次超声检查。

出现哪些危险信号，要终止观察

肿瘤最大直径增加3毫米以上或体积增大50%以上时；新发可疑淋巴结转移时；肿瘤位置变化威胁邻近器官（如贴近气管、食管等）时；出现声音嘶哑、吞咽困难等压迫症状时；患者心理压力超出承受范围，强烈要求手术时，建议启动手术治疗。

门诊常见问题解答

Q：观察期间肿瘤会转移吗？

A：低危甲状腺微小乳头状癌的转移率极低（<1%），但患者要严格遵循随访计划。研究发现，低危甲状腺微小乳头状癌进展缓慢，平均监测5年，新发淋巴结转移的比例不到1%。

Q：观察后再手术，效果会变差吗？

A：不会。研究表明，观察后手术患者的淋巴结转移率与早期手术组无显著差异，5年无复发生存率均超过98%。