外科医生与手术【疼痛科故事】

昨天百无聊赖，网上找到一直想看却一直没时间看的美剧《豪斯医生》，原片没找到，只在爱奇艺上找到每一集的剧情介绍，看到一段剧情，很有感触。

剧中豪斯医生的患者，肝癌，肿瘤超过了5.8公分，外科医生拒绝手术，于是豪斯医生在彩超引导下给患者注入乙醇，也就是酒精了，让肿瘤脱水到4.6公分，刚好到安全范围，“哄骗”外科医生把手术做了。

虽然说电视剧只是电视剧，和现实千差万别，但是创作毕竟源于生活，国内肯定拍不出这个场景的。别的问题且先放在一边，这种充满个人英雄主义情怀的态度，医患扎入骨子里的理解和信任，只要有那么一点点利于患者，不考虑是否违背原则，医生就敢拉着病人一起冒险，还有外科医生对适应症近乎苛刻的严格把握，都让我看得激昂澎湃，原来，医生还可以当得这么无所畏惧，当得这么纯粹！

手术适应症，从来都是目前国内外科界的一根时有时无、似有似无的红线。

不专业的范畴我不发表意见，比如肝脏肿瘤多大可以做手术的问题，我不懂，但我也知道肯定不像电视剧描述的那么简单。我今天就讲讲颈腰椎疾病手术适应症问题。从我接触颈腰椎各种微创手术，直到今天，八年多了吧，从最初的腰椎间盘臭氧消融，到椎间盘突出射频靶点消融、等离子消融、胶原酶消融、激光消融、椎间盘旋切、硬膜外置管黏连松解，到如今的椎间孔镜椎间盘摘除，仅仅应付一个椎间盘突出单纯摘除或是减压的问题，还不上升到融合技术以及开放手术层次，仅仅在微创手术范围，就有了这么多术式。

那么问题来了，一位颈、腰椎间盘突出患者，当他符合微创手术条件，且不接受开放手术时，这么多术式，他应该选择哪一种呢？每个手术方法编个号，然后装进签筒，摇出来哪个签就哪个签看运气么？

显然不是的，他接受的，大多是给他看病的医生建议的手术方式，可能就是这个医生比较擅长的手术方式。有些朋友就会说了，这个椎间盘突出该怎么治还是应该有个规矩吧，适应症不都应该在医学书上写得清清楚楚，只用按规矩来么？

很遗憾，目前真不是的。医学发展日新月异，我大学课本学到的东西，抛开基础知识，很多外科治疗术式放到现在的临床，就像个笑话。医学中很多“手术规矩”的制定，远远滞后于医学的发展，在还没形成规范的时候，就已经广泛用到了临床。

你听说过一个新药要经过一期临床、二期临床、三期临床才能用到患者身上，你听说过一种手术也要经过一期临床、二期临床、三期临床甚至医生经过正规培训拿到资质后，才能在病人身上做吗？

就椎间孔镜这个手术而言，国内发展到今天快十年了吧，做得已经算很成熟了，很多权威专家都希望把这个手术标准化、流程化、规范化，甚至资质认定统一，但到现在，依然不行。很多医院都能打个洞摘掉椎间盘突出，你让这个医院的医生，没有资质的时候，就不许做，或者到指定的医院去做，这太难了。国内一项新的外科技术的推广，远远超过多数人的想象，往往从国外引进的某项技术，过个一两年，国外还在少数患者尝试开展过程中，国内早已遍地开花文章满天飞，可能是中国医生学习能力太强，也可能是中国的患者太多。但在可喜的数据背后，因为匆忙开展，积极拓展新技术，引起多少医疗纠纷，让多少患者为此买单，又有多少医生职业生涯倒退甚至终止？

我觉得这样写下去似乎有些敏感，但我的目的是为了促进医患的相互理解，而不是制造患者对手术的恐慌，我会稍微控制一下。

我们有可以依托的依据，每次学术会议，我们讲课时开场往往都会用到一些手术时机选择的金标准，比如保守治疗三个月无效啊才能手术等等，可惜这些可以作为手术适应症金标准的文献，往往都是七八年前，随着微创手术日新月异的发展，随着手术医生认知的改变和患者不同时代的需求，这些条条框框早已在很多医生眼里，从“标准”降低为“参考”。前段时间北医三和天津某医院医生关于肿瘤治疗化疗方案争论的沸沸扬扬的那件事情，老百姓关注的是这啊那啊的医疗黑幕，可我们医生看到的，除了医生应坚守的职业道德，还有折射出来的已经成型的治疗指南，和很多医生默认的临床已经在运用的还未形成指南的治疗方式，日益脱节严重！

形容碰到了唯美的可遇不可求的爱情，有这么一句话——伸手怕犯错，缩手怕错过，进一步没资格，退一步舍不得。这跟一个外科医生，想为患者选择稍微激进点或者较新的有益于患者的治疗方案，可惜却没有正规的指南支持，一样的无能为力和难受。

但是，我也不知道是患者的幸运还是不幸，目前很多外科医生，包括我在内，是敢于对自己的患者，运用先进的手术技术的，是不会被过时的指南限制的，只是我们会在谈话中弱化这些因素，只是我们希望：如果患者疗效不满意，不要找到那些过时的指南作为依据，来告我们。

从此，手术禁忌不是禁忌，适应症不是适应症，全新的外科领域，同样的疾病，完全不同的新型手术方案，外科医生在相互学习中成长，传统的课本知识，老医生传帮带的作用，慢慢弱化，这，是好事，还是坏事？

原来我做麻醉的时候，外科医生要先学会做阑尾、疝气、甲状腺、乳腺等等手术后，再开始接触专科精细化复杂手术。手术台上，老医生做关键步骤，年轻医生缝皮关胸，经历九九八十一难，才走到主刀位置。现在，还需要吗？就比如说很多疼痛医生，来源于麻醉，都没经历过脊柱开放手术的熏陶，就能把椎间孔镜做得出神入化得到同行和患者的认可，这说明什么？科技，缩短了医生成长的曲线，促进了学科的融合，也改变了外科医生成长轨迹。

有了吻合器，有了腔镜，有了输尿管镜，有了椎间孔镜，有了强大的放化疗支撑，有了各式各样的介入手术，甚至还有了3D打印和精准导航，过个三五年，医生自己的理念，都要重新更新一遍，何况患者？有些患者疗效不佳，就喜欢换个医院找个医生看看，手术做得好不好，如果不幸碰到一个对这种手术非常抵触也不大了解且没什么医品的医生，就会说这是乱搞，教科书上明明说应该这么这么做，哪里哪里做的不对，病人的怨气马上一点就燃，一场医疗纠纷不可避免。

国外面临医疗纠纷处理，靠医疗纪律委员会，靠医疗法庭，靠完善的保险机制，完善无过错责任制；国内虽然早期医闹成风，现在改善了很多，但医生依然出事后不管有错没错都会战战兢兢，因为现在是“举证责任倒置”，就是上了法庭的医生，先要找证据说明自己没错。大多医疗纠纷，最后拖来拖去，拖到患者家属劳心费力受不了，拖到医院想早点解决问题，然后私了。医生犯了错没有，犯的错有多大，取决于，最后闹得有多大，这也是让很多医生心累的原因，所以有些很有天赋才华对患者很用心的外科医生，经历了一次两次医疗纠纷，就这么懦弱下去了，甚至还断送了职业生涯，这真不少见。那些美剧里的医生充满英雄主义的情怀，终究离我们的现实，日益远去。

会做手术不牛，会谈话，会推锅，才牛。

真的，现在有些患者和家属，“维权意识”越来越强。还没开始做手术，先拿出手机偷拍录音，或者有点纠纷到医院来，首先非常专业的一大帮人对医生围而不攻，然后分工明确，有的负责言语刺激，有的负责行动，有的负责拉扯，更有的负责拍摄，还有实时解说，最后断章取义、截取只言片语、结合百度常识加上自己理解再上传网络，以达到争取更多赔偿的目的。

我说的事情，是我经历过的，因为我是科主任，科室只要有纠纷，我毫无疑问就在最前面。大多数患者和家属还是通情达理的，但是确实，我也碰到过更极端的例子，好在我心理还比较强大。

国外的文献报道，手术并发症几率，经常远远高于国内，中国医生心灵手巧当然是一部分原因，还有就是医生和患者都被迫选择相信了这些华而不实的数据，因此一旦出现手术并发症，就无法理解！其实，手术并发症是有几率的，而且这个几率，还不小。这个锅，不应该医生来背，也不应该患者来背，说到底我也不知道该谁来背。

所以，现在我们就想方设法，维持着表面的歌舞升平。结果就是让有些医生，在开展一个新技术的时候，并不知道这个手术给患者高收益的时候，自己去做，有多大的风险率。患者自然更不知道，没有经过严格培训的医生带着看着微创光环手术的光芒满怀期待的患者，就这么勇敢无畏地一起扎进去，好的情况效果不佳，坏的情况越做越差，医生跟患者，一起买单。

最近一连串的医学文章打假，遏制住了一些靠买文章往上爬的医疗怪象，但是，我们被迫展示出来的那么高的手术有效率，那么低的手术并发症率，营造出来的那么完美的一群一辈子手术都不会失误的外科一把刀，这真的对中国医疗的发展，有利吗？

外科医生，成长太艰难，当教科书和文献跟不上的时候，我们只能靠学术交流，靠进修观摩和手术会诊包括外请专家会诊手术去学习，但很少有什么手把手的教，这真的很取决于外科医生的学习能力和天赋。每次学术会议，有一些专家敢勇敢地分享自己不成功的病历，甚至并发症，一定会引起全场的掌声。相比某些自己做得好的手术展示，并发症的阐述和分析，往往更具意义。因为它能让更多的同行，避过别人踩过的雷区，有利于更多的患者。可惜这种论文，是很难写出来的，或者说很真实地写出来，如果这类文章多一点，所有医生在开展新技术时，犯过的错或者经历的磨难，都能形成文字与同行们共享，这比那些虚伪的SCI，会更具意义很多？

如果患者，真的能理解发生在自己身上的手术不成功，是有一定几率的，能包容医生非责任心缺失所致的失误；如果国内，有完善的法律法规和保险机制，保护患者和医生共同经历的手术失败的创伤，那该多么和谐？

但显然，目前达不到。所以，外科医生对手术适应症的选择，抛开明确的是非限制，在做和不做，怎么做那些模糊的灰色地带中做抉择的时候，记住十个字：德艺双馨，不如德技双知！德是医德，技是医技，知是知自己，确定自己能力所致，量力而行！

我有个很牛的业内的老师，他能做一些普通医生做不到的手术，比如内镜处理脊髓型颈椎病甚至高位节段颈椎间盘突出中央骨化合并脊髓症状的椎间盘摘除，我不说行内医生也知道是谁，每次他在大会分享这些病例的时候，有些台下的专家眼里有光，明显跃跃欲试。有些专家严肃批评，说：一个好的手术方式，不能因为部分极具天赋的医生能做，就值得推广。而我都是抱着景仰的态度，在台下看了他那么多年，但我从来不会去模仿。因为我知道，占氏手术，他行，也许还有人行，但绝不代表我行！而且他几年前就做得到，我可能一辈子，都做不到，那我就用我能掌握的技术，去处理绝大多数我可以搞得定的普通患者，再写写文章，就够了。

外科医生，天赋，真的是个硬伤。有些手术真的就只能某些人可以做，在某些心灵手巧的医生手上，是适应症，在很多其他跟我一样资质平平的医生手上，就只能是禁忌症。这要认命，别拿患者，去挑战自己的极限。手术刀下，关系着自己的职业前途，更关联着刀下，那个对你充满信任的生命。

到底是写给我的同行看的，还是写给我的病人看的，我到文章结尾，都不知道。

（责任编辑：马倩）