抑郁性失眠的药物治疗研究进展

摘要：抑郁性失眠是一种与抑郁相关的睡眠紊乱症状。抑郁症是临床上较为普遍的一种心理障碍，以情绪低、疲乏感增多为主要临床症状。失眠指难以入睡，无法保持睡眠，甚至会出现早醒的症状，对生活质量有很大影响。本文主要综述抑郁性失眠治疗药物，探讨不同药物的有效性和安全性，为抑郁性失眠患者的个体化治疗提供新思路，以便更好地指导患者用药。

关键词：抑郁性失眠；帕罗西汀；焦虑；文拉法辛；5-羟色胺

抑郁性失眠是临床上较为复杂的一种疾病，常伴有抑郁症，对患者情感、认知和生理功能均有较大影响。抑郁性失眠发生率极高，可直接影响生活质量，也会加剧患者抑郁症状，形成恶性循环。因此，寻找有效的抗抑郁性失眠治疗药物具有重要意义。

1抗抑郁药

1.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

SSRIs是目前临床应用效果较好的药物，主要通过阻断5-羟色胺（5-HT）与其转运蛋白的结合改善抑郁患者情绪，从而显著提高睡眠质量。SSRIs不仅可以有效缓解抑郁症患者抑郁症状，还可改变患者睡眠结构[1]。帕罗西汀（Paroxetine）为SSRIs的代表药物之一，能有效减轻患者焦虑症状。而焦虑往往伴随抑郁，使患者晚上无法得到充分休息，从而影响睡眠质量。闫美丽等[2]选取80例抑郁症伴失眠患者为研究对象，给予无抽搐电休克治疗（MECT）联合帕罗西汀治疗。结果表明，治疗后抑郁性失眠患者睡眠状态及抑郁症状均得到有效缓解，且用药安全性较高。虽然SSRIs对抑郁症疗效很好，但是也有一定的副作用，如头痛、恶心、体重增加等，部分患者还可能表现出失眠。因此，临床应用SSRIs时应结合患者自身状况综合考虑，选择最优方案。

1.2 5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）

SNRIs属于双通道抗抑郁药物，以文拉法辛、度洛西汀等为代表，可显著提高脑部5-HT和去甲肾上腺素含量，改善抑郁症状。5-HT与去甲肾上腺素在调节情绪、焦虑及睡眠中发挥重要作用。陈瑞萍[3]纳入136例焦虑症患者开展分组研究，对照组68例接受帕罗西汀治疗，观察组68例接受文拉法辛治疗，结果发现文拉法辛治疗效果良好，可显著缓解患者焦虑症状，提高其睡眠质量。另有相关研究选取80例抑郁症伴失眠患者为研究对象，观察度洛西汀与米氮平联合治疗效果，发现用药后患者抑郁症及睡眠质量均得到改善[4]。SNRIs治疗抑郁症存在个体差异。因此，临床需结合患者病情慎重用药，定期评估疗效，监测不良反应。

1.3 三环类抗抑郁药（TCA）

TCA可有效阻断单胺递质摄取情况，提升甲肾上腺素整体浓度，从而发挥抗抑郁作用[5]。有研究通过基于多导睡眠图的随机对照试验meta分析法，对特定剂量的两种TCA抗抑郁药进行数据分析（大多数采用的小剂量多塞平，其次为曲米帕明），结果提示TCA能够有效改善失眠患者睡眠指标[6]。但TCA产生的不良反应不可忽视，临床应用时必须慎重，如阿米替林的不良反应有口干、便秘、体重增加、心动过速、嗜睡等，可严重影响患者生活质量。长期用药也会产生抗药性，患者必须逐步加大剂量才能保持药效，而这又会增加副作用发生危险[7]。服用TCA前，临床需先评估患者总体健康情况，若伴有心脏病、高血压、青光眼或前列腺增生等疾病，服用后可加重病情，可选用其他副反应较小、耐受性好的SSRIs和SNRIs。

2非典型抗抑郁药

2.1 曲唑酮（Trazodone）

曲唑酮为一种新型抗抑郁药，近几年在临床上已取得较好的疗效。与传统SSRIs相比，曲唑酮治疗抑郁症更具优势，非常适合用于抑郁性失眠治疗。曲唑酮属苯基哌嗪和三唑并吡啶衍生物，可抑制5-HT2A受体，拮抗5-HT2C受体，阻断突触前5-HT再摄取，还具有微弱的抑制去甲肾上腺素再摄取作用，且不作用于多巴胺、组胺、乙酰胆碱等，可达到抗抑郁效果。小剂量使用可拮抗肾上腺素α1受体、组胺H1，镇静中枢，轻微松弛肌肉，从而改善睡眠。同时，该药可显著延长抑郁患者整体睡眠时间，提高睡眠质量，缓解患者焦虑、抑郁情绪[8～9]。曲唑酮不具有成瘾性，可长期使用[10]。但是，使用曲唑酮时要注意，虽然该药不良反应小，但是在个别病例中，患者还是会有一些不舒服的表现，如困倦、口干、体重增加等。另外，曲唑酮在使用开始一段时间还会有短暂的焦虑症状，临床需根据患者实际情况制定相应的用药方案，注意用量及用药时机，以免影响治疗效果。为最大程度地提高镇定作用，推荐夜间睡前用药。

2.2 米氮平（Mirtazapine）

米氮平为四环类抗抑郁药，对伴有失眠症的患者具有较好的治疗效果，其作用机制与中枢α2受体及5-HT2、5-HT3受体有关。米氮平具有增强5-HT及去甲肾上腺素活性的独特作用，可有效缓解患者焦虑情绪，改善其睡眠质量。相关研究选取80例抑郁症伴失眠患者为研究对象，对照组服用度洛西汀，观察组使用米氮平，结果显示观察组汉密顿抑郁量表评分、匹兹堡睡眠质量指数及5-HT水平均优于对照组（P＜0.05），由此表明米氮平与度洛西汀均有良好的临床治疗效果。但服用米氮平后，患者睡眠时间明显延长，睡眠质量得到显著改善[11]。米氮平治疗初期表现出强烈的镇静作用，服药后患者应尽量避免开车和使用重型机器。此外，米氮平还可使部分患者食欲增强，从而导致体重增加，用药期间应特别谨慎。

3非抗抑郁药

3.1 苯二氮䓬类药物（BZDs）

初始抗抑郁药物治疗期间联合使用BZDs的处方模式较为普遍，常见的有安定（Diazepam）、艾司唑仑（Eszopiclone）等。相关研究选取78例失眠肺癌患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各39例，对照组服用艾司唑仑治疗，观察组服用艾司唑仑联合氟哌噻吨美利曲辛治疗。结果显示，观察组睡眠质量、心理状态、生命质量均优于对照组（P＞0.05），说明艾司唑仑可有效改善患者睡眠质量，且用药安全性良好[12]。BZDs可提高脑内γ-氨基丁酸（GABA）活性，从而抑制中枢神经系统，使患者迅速进入梦乡，延长睡眠时间。长时间使用BZDs也有很多危险。相关研究纳入86例失眠症患者进行观察，发现艾司唑仑与舒眠胶囊联合治疗后患者睡眠质量显著改善，但不良反应发生率较高，用药时间越长，患者越容易形成生理上的依赖性，这种情况下必须加大用药剂量，由此产生潜在的不良反应[13]。因此，尽管BZDs具有特殊的疗效，临床仍需慎重应用，尤其是有长期用药史的患者。

3.2 褪黑素（MT）受体激动剂

MT为松果体所分泌的一种激素，其分泌受光线刺激，夜晚会增多，从而利于改善患者睡眠质量。抑郁症患者经常会出现睡眠紊乱，特别是失眠症，不仅影响正常生活，还会使情绪更加低落，形成恶性循环。因此，寻求有效的治疗手段具有重要意义。MT是一种内源性激素，具有调节机体昼夜节律、神经内分泌、免疫功能及突触可塑性等作用，且与抑郁症发病密切相关。目前，MT受体激动剂具有良好的抗抑郁作用，治疗副作用相对较少，已成为临床研究热点[14]。MT受体激动剂可特异性作用于MT受体，模拟褪黑素效应。针对BZDs不能耐受或已有用药依赖的患者，可以选择MT受体激动剂治疗，其中以阿戈美拉汀为代表，为MT1/2双重激动剂。孙健等[15]将96例抑郁症合并睡眠障碍患者分为两组，对照组采用舍曲林治疗，观察组联合阿戈美拉汀治疗。治疗后，两组汉密顿焦虑量表、抑郁量表评分均显著降低，且观察组两项评分均低于对照组（P＜0.05）；观察组总睡眠、熟睡、快速动眼（REM）睡眠时间显著增加，浅睡、觉醒时间显著降低，且各项心肺耦合参数均优于对照组（P＜0.05），说明阿戈美拉汀能够有效改善抑郁性失眠患者负性情绪及睡眠质量。

4中医药辅助治疗

中医以其特有的理论和治法为抑郁症防治提供全新的思路。中医认为，心肝脾肾、功能失调、气血亏虚、阴阳失调是导致抑郁性失眠的重要原因。因此，中医对抑郁性失眠辨证论治，并辅以针灸、汤药等疗法，从根本上调节机体整体状态。中医常用药物较多，不同药物具有不同作用，其中以安神养血汤为代表，可以调理脾胃、养心安神，适用于心脾两虚、气血不足的患者。相关研究纳入72例顽固性失眠患者为研究对象，以随机分组方式开展研究，对照组36例采取西药治疗，观察组36例在此基础上实施温针灸与安神养血汤联合治疗，结果证明温针灸与安神养血汤联合治疗顽固性失眠效果较好，有助于改善患者睡眠情况[16]。另有研究运用数据分析针灸治疗抑郁性失眠的选穴规律，收集抑郁性失眠文献，发现针灸辅助治疗时，腧穴使用频次最高的为百会、神门、印堂穴，能有效改善患者睡眠质量，且对焦虑、抑郁等负性情绪也有一定的治疗作用[17]。

5结束语

抑郁性失眠为一种较为复杂和普遍的心理健康问题，其治疗不仅要改善睡眠质量，还要从整体上促进患者心理状态恢复。近年来，随着对抑郁性失眠症研究的不断深入，临床对其用药取得显著进展，尤其是多药联用、个体化治疗能更好地减少药物副反应，给患者带来更多选择。以往研究对临床有很好的指导作用，但临床还需持续探讨新的抗抑郁性失眠药物作用机制，加强新型药物研发，以此达到更好的疗效。

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