医院-社区分级诊疗一体化管理模式应用于糖尿病肾病患者的效果观察

摘要：目的 探讨医院-社区分级诊疗一体化管理模式应用于糖尿病肾病患者的临床效果。方法 选取2022年10月～2023年10月社区卫生服务中心治疗的312例糖尿病肾病患者为研究对象，随机分为对照组和实验组各156例。对照组予以标准化管理，实验组予以医院-社区分级诊疗一体化管理，比较两组自我护理能力[自我护理能力测定量表（ESCA）评分]、自我效能[中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）评分]以及健康行为养成情况[健康促进生活方式量表（HPLP-Ⅱ）评分]。结果 管理1个月后实验组ESCA评分高于对照组（P＜0.05）；管理1个月后实验组C-DMSES、HPLP-Ⅱ评分均高于对照组（P＜0.05）。结论 医院-社区分级诊疗一体化管理模式的应用可显著提高糖尿病肾病患者自我护理能力以及自我效能，促进患者日常健康行为养成，延缓病情进展。

关键词：糖尿病肾病；分级诊疗；一体化管理模式；慢性疾病；社区管理

糖尿病肾病为常见且严重的糖尿病微血管并发症，主要表现为高血压、蛋白尿、渐进性肾功能受损，病情发展至晚期可出现肾功能衰竭，对患者生命健康构成严重威胁[1]。糖尿病肾病属于慢性疾病，患者出院后需要终生用药，长期治疗极易导致患者出现一系列消极情绪，使其治疗依从性下降，不利于预后。因此，对糖尿病肾病患者实施针对性的诊疗管理十分重要，在保障患者健康的同时，发挥督促与鼓励作用[2]。医院-社区分级诊疗一体化管理模式是一种以医院为核心，社区为基础的新型管理模式[3]。本研究旨在探讨医院-社区分级诊疗一体化管理模式应用于糖尿病肾病患者的临床效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年10月～2023年10月社区卫生服务中心治疗的312例糖尿病肾病患者为研究对象，随机分为对照组和实验组各156例。对照组男83例，女73例；年龄42～83岁，平均年龄（64.19±3.05）岁；病程1～10年，平均病程（5.66±0.45）年；1型糖尿病80例，2型糖尿病76例；合并高血压82例，高脂血症74例。实验组男84例，女72例；年龄42～83岁，平均年龄（64.15±2.19）岁；病程1～10年，平均病程（5.59±0.87）年，1型糖尿病79例，2型糖尿病77例；合并高血压80例，高脂血症76例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：临床资料完整；知情同意本研究并自愿参与；符合《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[4]相关诊断标准；沟通理解能力正常；肾小球滤过率≥15 mL/min·1.73 m2。排除标准：合并结缔组织疾病、充血性心力衰竭或慢性肾脏病史；伴恶性肿瘤；近期存在发热或感染；因自身因素中途退出研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组予以标准化管理

定期开展面对面随访与评估工作，监测患者血压、空腹血糖以及体重，了解患者当前健康状态、近期用药情况，询问近期有无并发症发生或病情加重情况，结合病情预约下次随访时间。对出现药物不良反应或并发症者，需根据病情指导其及时转至上级医院就诊。

1.2.2 实验组予以医院-社区分级诊疗一体化管理

（1）组建糖尿病肾病管理团队：糖尿病专家1名，主要负责调整治疗方案；全科医师1名，主要负责管理与随访工作；专科护士1名，主要负责糖尿病宣教；肾内科专家1名，主要负责糖尿病肾病诊治工作，团队成员参考《糖尿病肾病病证结合诊疗指南》[5]开展疾病一体化管理。

（2）基础知识宣教：第1～2周，通过讲座方式向患者介绍糖尿病和糖尿病肾病基础知识，治疗期间每3个月开展一次面对面健康宣教。积极与患者进行沟通交流，确保用语通俗易懂，鼓励患者诉说内心疑惑与需求，还可适当播放患者喜爱的影视或音乐，每日2次，每次20 min，转移其注意力，缓解焦虑情绪。与患者分享以往治疗成功案例，增强治疗信心。鼓励患者积极参加打太极拳、骑自行车、慢走等有氧运动，根据耐受程度调整运动量。督促患者养成健康的生活习惯，叮嘱家属做好家庭支持，给予患者归属感与安全感。在用药指导上，将药物的副作用、具体用量、时间及用法详细告知，必要时可提供纸质说明，告知患者擅自停药或更改药物剂量的危害性。给予患者饮食指导，严格控制日常饮水量以及钠盐摄入量，少食海藻、冬菇类等高钾食物。对于血糖易控制、无严重并发症患者，可将糖化血红蛋白控制目标设定为≤6%；对于存在严重并发症且年龄较大患者，可将糖化血红蛋白控制目标放宽至≤7%。

（3）分级诊疗：全科医师对患者进行随访，若发现患者血糖异常，诱发新型并发症或症状严重程度加重情况，需立即为其安排专科医师展开全面诊治。

（4）管理与督导：嘱咐患者每个月复诊，每3个月复查尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等实验室指标，根据复诊情况调整药物治疗方案。

（5）专科化培训：定期进行医院-社区分级诊疗一体化管理培训，提高团队成员自身专业素养与疾病管理能力。

1.3 观察指标

（1）比较两组自我护理能力：于管理前和管理1个月后采用自我护理能力测定量表（ESCA）[6]评估，总分0～172分，评分越高表示患者自我护理能力越好。（2）比较两组自我效能与健康行为养成情况：于管理前和管理1个月后采用中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）[7]与健康促进生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[8]评估，C-DMSES总分为0～200分，HPLP-Ⅱ总分为52～208分，评分越高表示患者自我效能或健康行为养成情况越好。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS22.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组ESCA评分比较

管理前两组ESCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；管理1个月后实验组ESCA评分高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组C-DMSES、HPLP-Ⅱ评分比较

管理前两组C-DMSES、HPLP-Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；管理1个月后实验组C-DMSES、HPLP-Ⅱ均评分高于对照组（P＜0.05）。

3讨论

糖尿病为慢性代谢性疾病，以慢性并发症威胁人体生命健康，针对患者的日常行为管理对临床医护人员而言是一项长期且艰巨的任务[9]。由三级综合性医院与社区卫生服务中心共同实施的慢性病防治模式通过将三级医院的疾病诊疗工作下沉，有效实现社区首诊、分级诊疗与双向转诊效果，而三级医院作为培训基地，为基层社区卫生服务中心培养专业的疾病管理团队，以此对社区患者开展针对性的随访、监测、个体化治疗与健康教育等工作，在控制疾病发生与发展的同时，有效提高并发症预防效果，降低患者医疗负担[10～11]。

医院-社区分级诊疗一体化管理模式在强调专科治疗的同时，辅以基本的社区随访与防治措施，通过帮助患者改善不良生活方式与消除危险因素，减少并发症发生率[12～13]。本研究结果表明，实验组管理1个月后ESCA、C-DMSES、HPLP-Ⅱ评分均高于对照组（P＜0.05）。表明医院-社区分级诊疗一体化管理模式的应用可提高糖尿病肾病患者自我护理能力以及自我效能，促进健康行为养成。医院-社区分级诊疗一体化管理模式充分利用三级医院的医疗资源与力量，与社区卫生服务中心组建基于糖尿病肾病患者为中心的专业管理团队，由专职护士、全科医生、专科医生开展随访以及健康管理，借助信息化数据库、电子档案等信息化技术开展全面跟踪与全方位疾病管理，贯穿于患者整个疾病管理过程，改善医患双方相处模式，提高疾病管理期间患者的积极性与主动性，从而利于健康行为养成[14～15]。

综上所述，医院-社区分级诊疗一体化管理模式的应用可显著提高糖尿病肾病患者自我护理能力以及自我效能，促进患者日常健康行为养成，延缓病情进展。

参考文献

[1]赵丽珍，李卫民，姜瑞霞.系统免疫炎症指数对社区老年2型糖尿病患者并发糖尿病肾病的临床诊断价值研究[J].中国全科医学，2023，26（18）：2227-2231.

[2]李伟霞，黄月桂，皮玉红，等.激励式心理护理对糖尿病肾病患者用药依从性和预后的影响[J].护理实践与研究，

2022，19（5）：720-723.

[3]许家仁，周艳琴.综合性医院助力慢性病分级诊疗的实践探索：以江苏省老年医院“医院-社区糖尿病一体化管理”为例[J].江苏卫生事业管理，2016，27（4）：5-7，12.

[4]中华医学会肾脏病学分会专家组.糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J].中华肾脏病杂志，2021，37（3）：255-304.

[5]中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会.糖尿病肾病病证结合诊疗指南[J].中医杂志，

2022，63（2）：190-197.

[6]姜莹莹，张伟伟，罗雪纯，等.我国六省市糖尿病肾病筛查与管理现状的定性研究[J].中华健康管理学杂志，

2023，17（11）：854-859.

[7]王笑华，戴玉凤，谢凯旋，等.医护一体化管理对糖尿病肾病患者血液透析中无症状低血糖发生的影响研究[J].重庆医学，2023，52（13）：2068-2071.

[8]林琼艳，严晋华，郑雪瑛，等.中文版成人1型糖尿病自我管理量表的修订及检验[J].中华内分泌代谢杂志，

2019，35（5）：378-382.

[9]马佳，李双飞，冯梅.社区糖尿病患者生命质量及健康促进生活方式研究[J].实用预防医学，2019，26（3）：293-296.

[10]于萍，杨燕，古丽米兰·努尔买买提.基于“互联网+饮食”的远程个性化管理在Ⅲ～Ⅳ期糖尿病肾病患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2022，28（31）：4371-4375.

[11]王文翠，刘舒放，黎东梅.老年早期糖尿病肾病患者的多学科分阶段管理[J].护理学杂志，2021，36（12）：35-39.

[12]王平，孟晶晶，徐培，等.分级诊疗中应用医院-社区护理模式对糖尿病患者的影响[J].上海护理，2017，17（3）：27-30.

[13]李静.分级诊疗中应用医院-社区护理模式对糖尿病患者的影响分析[J].黑龙江医药，2018，31（6）：1400-1401.

[14]马静，魏洁，马健，等.不同等级量化步行管理在糖尿病肾病患者中的应用分析[J].中华现代护理杂志，

2023，29（7）：917-921.

[15]王珊.基于扎根理论护理联合知信行模式健康教育对老年糖尿病肾病患者疾病知信行水平、生活质量及自我管理能力的影响[J].国际护理学杂志，2023，42（3）：430-434.