产后出血的紧急应对
作者: 王林林产后出血是分娩期严重的并发症,也是孕产妇死亡的重要原因,需要采取及时、准确且有效的应对措施。本文将详述产后出血的定义、原因、识别方法及应对策略,供大家参考。
产后出血的定义与危害
产后出血通常指胎儿娩出后24 h内,经阴道分娩的产妇失血量超过500 mL,或剖宫产的产妇出血量超过1000 mL。这个出血量的界定是经过大量临床研究和实践总结出来的,是判断产后出血发生与否的重要标准。不同个体对失血的耐受能力有所差异,但一旦达到这个出血量界限,就意味着产妇身体处于较为危险的失血状态,需要引起高度重视。
产后出血若未及时控制,会导致严重的后果。一方面,产妇大量出血,再加上刚生完身体较为虚弱,会直接导致体内供血不足,最初表现为头晕、心慌的症状,严重时甚至发生休克。随着失血的加重,还会影响脏器灌注,导致器官功能障碍甚至衰竭,如心脏、肾脏灌注不足分别可引发心功能不全、急性肾衰竭等。另一方面,持续出血可造成贫血,影响产妇身体恢复,导致抵抗力下降,易并发感染等疾病,增加治疗难度,严重时可导致产妇死亡。
产后出血的常见原因
子宫收缩乏力
这是产后出血最常见的原因。正常情况下,分娩后子宫肌纤维有力收缩可压迫血管止血。若收缩乏力,压迫减弱,血管无法闭合,便会出血不止。引发收缩乏力因素较多,如产妇精神过度紧张,影响神经内分泌调节,致使收缩异常;产程过长,肌纤维疲劳;多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿使子宫过度膨胀,肌纤维拉伸,产后收缩功能难以恢复正常等。
胎盘因素
胎盘因素包含胎盘滞留、粘连、植入等。
(1)胎盘滞留:指胎儿娩出后胎盘未按时娩出,残留部分影响子宫收缩而导致出血。(2)胎盘粘连:因子宫内膜损伤,胎盘与子宫壁粘连紧密,强行剥离易损伤血管导致出血。(3)胎盘植入:指胎盘绒毛侵入子宫肌层,这种情况更严重,分娩时无法自行剥离,常导致严重出血,处理棘手,甚至需切除子宫控制出血。
软产道裂伤
子宫收缩力过强、产程进展过快、胎儿过大,往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和(或)阴道便发生裂伤。此外,保护会阴不当、助产手术操作不规范也可引发阴道裂伤。这些部位由于血管丰富,一旦裂伤,若没有及时发现并进行缝合处理,就会持续出血。分娩过程中,宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免,但通常无明显出血,一般不诊断为宫颈
裂伤。
凝血功能障碍
产妇患有某些血液系统疾病,如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等,或者在孕期发生了严重的妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等并发症,可能诱发弥散性血管内凝血(DIC),导致凝血功能异常。由于这类产妇体内凝血因子缺乏,止血机制受到破坏,即使是轻微的血管损伤,也容易出现出血不止的现象,从而加重产后出血的风险。
产后出血的早期识别
可以通过观察出血量、密切监测产妇的生命体征及产妇的状态情况进行产后出血的早期
识别。
观察出血量
最直接的方法就是准确测量产后的出血量。对于顺产产妇,可以通过称重法(使用有刻度的接血容器,将收集的血液称重后换算成毫升数,一般血液比重约为1.05 g/mL)、容积法(使用专门的产后接血袋等测量收集到的血液体积)进行统计。剖宫产产妇则可以通过吸引器收集的血量以及手术时的出血量等进行综合评估。同时,要留意产妇阴道排出物中是否有持续的血块。若血块较多,往往提示出血量较大。
生命体征监测
密切关注产妇的心率、血压、呼吸、体温等生命体征变化。一般来说,心率加快往往是机体对失血早期的代偿反应,随着失血量增多,血压会逐渐下降,出现低血压状态;呼吸可能变得急促,产妇会代偿性增加氧气摄入,以维持机体氧供;体温方面,大量失血后产妇可能出现体温不升等情况。医护人员需要定时测量并记录这些生命体征数值,一旦发现异常变化趋势,就要警惕产后出血的可能。
观察产妇的一般状态
注意观察产妇的面色、神志、皮肤黏膜等情况。失血后产妇面色会逐渐变得苍白,皮肤失去光泽,变得湿冷;神志方面可能出现烦躁不安、表情淡漠等不同程度的改变,这些都是失血导致脑供血不足的表现,需进一步排查。
产后出血的紧急应对策略
产后出血的治疗原则是迅速控制出血,积极防治休克和感染。
一般处理
保持气道通畅
让产妇取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸导致窒息,必要时可以使用口咽通气道等辅助工具,以确保气道通畅,维持正常的呼吸功能,为后续抢救提供基本保障。
快速建立静脉通路
至少要建立两条有效的静脉通路,选择较粗且直的外周静脉,如上肢的正中静脉、贵要静脉等,以便能够快速输注液体和血液制品。静脉通路建立后,先快速输注晶体液(如生理盐水、平衡盐溶液等),补充血容量,维持循环稳定。一般来说,开始时可以按照10~20 mL/kg的剂量快速输注,随后根据产妇的具体情况调整输液速度和种类。
监测生命体征
持续进行心电监护,密切观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标变化,每5~10 min记录一次,及时掌握产妇的病情进展,为调整治疗方案提供依据。
子宫收缩乏力的处理
对于子宫收缩乏力所导致的出血,加强子宫收缩是迅速有效的止血方法。
按摩子宫
这是最简便且常用的方法。助产士或医护人员可以一手在产妇耻骨联合上方将子宫托起,另一手置于子宫底部,均匀而有节律地按摩子宫,促使子宫收缩,压迫子宫内血管止血。按摩频率一般为每分钟10~15次,每次按摩时间可根据子宫收缩情况持续数分钟,然后观察出血情况,必要时可重复进行按摩操作。当产妇的子宫能够恢复自主收缩的状态时,即可停止按摩。
应用宫缩剂
常用宫缩剂包括缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物。缩宫素可采取静脉滴注、肌肉注射或宫体注射等给药方式,静脉滴注时需根据产妇情况调起始剂量与滴速。麦角新碱多采用肌肉注射,能增强子宫收缩力,但高血压产妇慎用。前列腺素类药物(如卡前列素氨丁三醇)对难治性子宫收缩乏力性产后出血效果好,可深部肌肉注射或宫体注射刺激子宫平滑肌收缩,通过压迫血管,达到止血目的。这些宫缩剂通过药物作用来促进子宫收缩,加强子宫的活跃状态,维持子宫在良好的收缩状态。
宫腔填塞
当按摩子宫和应用宫缩剂效果不佳时,可以考虑宫腔填塞,医护人员会使用纱布条或特制的宫腔填塞球囊等进行填塞。纱布条填塞时,要注意从宫底开始,依次填塞紧密,不留空隙,避免因宫腔未填满而持续出血。填塞后,要观察出血情况,并做好记录。一般24~48 h后取出纱布条,取出时要小心操作,防止再次出血。宫腔填塞球囊操作相对简便,且能通过监测球囊内的压力来评估止血效果。
结扎盆腔血管
如果上述方法仍不能控制出血,可考虑结扎盆腔血管,如子宫动脉上行支结扎术等,通过阻断子宫的部分血液供应,减少出血。这种手术需要由经验丰富的产科医生操作,且要严格掌握手术指征和解剖结构,避免损伤周围组织器官。
切除子宫
作为最后的止血手段,当各种方法都无法有效控制出血时,为挽救产妇生命,可能需考虑切除子宫。这是一个极其艰难的决定,需要综合考虑产妇的年龄、生育要求、出血情况等多方面因素,同时要与产妇及家属充分沟通,取得理解和同意。
胎盘因素的处理
胎盘滞留的处理
如果是胎盘已剥离但未娩出,助产士可轻柔按压子宫底,同时缓慢牵拉脐带,协助胎盘娩出。但要注意操作力度,避免过度加压导致子宫内翻等严重并发症。若胎盘粘连较紧密,可尝试徒手剥离胎盘,操作过程中需严格遵循无菌操作原则,胎盘娩出后应仔细检查胎盘是否完整,如有残留,需及时行清宫处术。
胎盘植入的处理
对于胎盘植入的情况,处理相对复杂。如果植入面积较小,产妇出血情况相对可控,可以先尝试保守治疗,使用药物(如甲氨蝶呤等,能抑制滋养细胞增生、减少胎盘血供),同时密切观察出血情况以及产妇生命体征等,等待胎盘自行脱落。但如果植入面积大,出血严重,往往需要进行手术干预,如子宫局部病灶切除术甚至子宫切除术等,以控制出血,保障产妇生命安全。
软产道裂伤的处理
一旦发现软产道裂伤出血,需立即缝合止血。会阴裂伤需分层缝合,由内向外对合组织,避免无效腔,缝合后检查止血效果。阴道裂伤应精准缝合,深且长的裂伤可能要多层缝合。宫颈裂伤较深、靠近重要血管时,更要谨慎,应由经验丰富的医生在良好暴露和照明条件下缝合,以防严重出血及并
发症。
凝血功能异常的处理
对于存在凝血功能异常的产妇,应积极输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及凝血酶原复合物等血液制品。对于低血容量休克,在针对病因治疗的同时,建立有效的静脉通道,快速纠正休克。
结束语
产后出血是一种严重的分娩并发症,可能是宫缩乏力、分娩时间过长、产道裂伤等原因引起的,需通过药物治疗、输血治疗或手术治疗等方式进行纠正。产妇在积极治疗的同时,还要注意多休息,促进身体恢复。