上消化道出血的紧急处置与护理

上消化道出血是指患者食管、胃部以及十二指肠部位出现的出血性病变。临床研究发现，导致上消化道出血的主要病因与消化性溃疡有关。患者会出现呕血、黑便，伴随无力、面色苍白以及发冷等症状，严重时会休克。

上消化道出血的分类

上消化道出血可分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血两种。其中，急性静脉曲张性出血是因肝硬化引发肝内血液循环出现障碍，致使门静脉高压，食管和胃底静脉发生曲张而破裂出血；急性非静脉曲张性出血主要因消化道溃疡、消化道肿瘤，以及服用抗凝、抗血小板药物所致。

上消化道出血还可分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性大出血。慢性隐性出血通过粪便潜血检查可明确；慢性显性出血可通过肉眼观察到患者呕血情况；急性大出血患者的呕吐物颜色为鲜红或暗红色。其中，急性大出血属于消化道出血中常见的急危重症，若不及时治疗，会威胁生命。

上消化道出血的临床症状

上消化道出血患者的临床症状较为显著。如果是幽门以上部位出血患者，黑便、呕血是主要临床症状；如果是幽门以下部位出血患者，症状以黑便为主。患者呕吐时，会将聚集在胃部的鲜红血液呕出。在出血早期，患者红细胞计数、细胞比容和血红蛋白浓度的水平变化并不明显。但在呕血后的3～4 h，患者会出现明显的贫血症状。同时，在上消化道大出血后的2～5 h后，患者的白细胞计数会出现递增趋势。在止血2～3 h后，各个血象恢复正常。此外，患者的临床表现与出血量之间也有较为密切的关系。患者的出血量未超过400 mL时，临床症状并不明显。但随着出血量逐渐升高，患者会出现头晕、软弱无力和进行性贫血等症状。患者突然站立或突然蹲下时，会出现口渴、晕厥和肢体冰冷等症状。出血量达到全身血量的50%时，患者会出现休克，症状以面色苍白、呼吸困难为主，同时伴随四肢湿冷、神志不清等。

上消化道出血的严重程度分级

主要根据出血量的不同进行判定。出血量＜500 mL，血压和心率正常，血红蛋白无变化为轻度；出血量在500～1 000 mL，血压下降，心率大于100次/min，血红蛋白在70～100 g/L，为中度；出血量＞1 500 mL，收缩压＜80 mmHg，心率＞120次/min，血红蛋白＜70 g/L，为重度。

上消化道出血的紧急处置

治疗措施一

（1）意识评估：可判断上消化道出血患者的出血情况。当患者意识清晰时，提示失血量相对较少；当患者意识模糊，提示出血量较多。同时，意识模糊与误吸也有较大的关联。

（2）防止窒息：对患者的病情变化进行密切监测，同时指导患者取卧位，平躺于宽敞、安静的环境中。解开患者衣领，保证呼吸道畅通，避免呕血时阻塞呼吸道而引发窒息。

（3）评估循环：对患者的血压和心率进行实时监测，还可对尿量以及末梢灌注情况进行观察和了解。

（4）积极抗休克：尽快补血是治疗急性上消化道出血的重要手段。可选择生理盐水或右旋糖、复方氯化钠注射液等其他血浆的代用品为患者补充血容量，以缓解症状。

（5）止血：在条件允许的情况下，可通过有创手段对血流动力学进行实时监测。

治疗措施二

（1）冰盐水洗胃法止血：研究发现，冰盐水洗胃联合去甲肾上腺素对胃黏膜损伤而引发的出血具有很好的止血效果。口服去甲肾上腺素可以降低胃酸，减少胃液的分泌，并刺激α肾上腺素能受体，通过增强胃肠道出血少动脉的收缩而达到止血目的。内脏小动脉在收缩的同时，内脏的血液会逐渐减少，降低门静脉压力，对于止血有积极的作用。具体方法是，首先将患者胃内容物用吸管吸净后，将4℃冰生理盐水灌注于患者胃内；直至洗出液清亮后，用150 mL生理盐水稀释8～12 mL去甲肾上腺素，并灌注于患者胃内；停留30 min后，将生理盐水吸出。每间隔1～2 h重复1次。在实施胃管内注前，应将胃液尽量吸净。注入生理盐水后，用管夹夹住0.5～1 h再进行吸引。需提醒，急性出血性胃炎患者以及应激性溃疡患者慎用此法。

（2）三腔二囊压迫止血：三腔二囊压迫法主要针对食管胃底静脉曲张破裂出血，成功关键在于放管位置要准确，充气要充足。胃囊充气量应在200～300 mL，食管囊压力应在30～40 mmHg。牵拉固定过程中要确切，并定时对胃内容物以及食管囊上方的分泌物进行放气和抽吸。止血后放气流管需要观察1 d，总插管时间在3～5 d为宜，时间越短越好。

（3）胃镜止血：将药物通过胃镜对止血部位进行局部喷洒。局部注射止血法，将15%～20%的高张盐水、5%的鱼肝油酸钠或无水酒精等进行局部注射；凝固止血法，通过高频电凝、YAG激光和微波等方式进行凝固止血；机械止血法，通过球囊压迫、结扎法或Hemoclip钳夹进行机械止血。

（4）药物止血：常用的止血药物包括生长抑素、抑酸药物、血管升压素及止血及凝血药物。根据不同类型的出血，给予患者不同的药物进行止血治疗。

（5）手术指标：消化性溃疡出血患者在经内科治疗后，24 h内仍未止血，或者在止血后短时间内出现再次出血，同时血压难以控制在正常范围内，可进行手术治疗。但胃底食管静脉曲张破裂出血患者应尽量避免手术治疗，除非其他方案均无法正常止血。

上消化道出血的护理

（1）对于上消化道出血的高危重症患者，可采取吸氧、监护、建立静脉通路、持续心电图、血氧饱和度和血压监测。

（2）对于存在意识障碍甚至休克患者，可通过留置导尿管对尿量进行记录。严重出血患者应至少开放两条静脉通路，必要时可给予中心静脉置管。

（3）对于存在意识障碍，伴呼吸和循环系统衰竭患者，实施气道保护，避免误吸等情况的发生，必要时可通过人工通气支持以及吸氧方式进行复苏治疗。

（4）上消化道高危患者应绝对卧床休息，平躺时将头部偏向一侧，避免因呕血而发生误吸。

（5）食管胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化导致的出血患者，在放置胃出血角度时应慎重考虑。

（6）当患者出血量较大、呕血较多时，应禁止进食。当出血量变小，且黑便量小、无呕血情况时，可给予患者清淡的流质食物。避免食用刺激性食物，尤其要严禁摄入浓茶、咖啡等刺激性饮料以及生冷食物。可适当给予患者高能量、高维生素、低蛋白的食物，以预防肝性脑病的发生。

（7）患者在呕血后，应及时对其口腔内的血迹以及呕吐物进行清理，避免患者因呕吐后口腔的内腥味而再次呕吐。