脑血管痉挛的影像学研究进展

摘要：脑血管痉挛（CVS）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）中常见的一类并发症，非常容易导致患者残疾、死亡，威胁其生命健康。因此，及时对脑血管痉挛患者采取积极、有效的诊断和治疗至关重要。本文主要综述脑血管痉挛的影像学技术方面的应用，主要涉及经颅多普勒超声、数字减影血管造影技术、CT灌注成像和MRI成像技术，寻找并总结出最佳诊断方法，为临床早期发现脑血管痉挛性疾病和及时采取积极、有效的治疗提供参考。

关键词：脑血管痉挛；经颅多普勒超声；数字减影血管造影；成像技术

脑血管痉挛（Cerebral vasospasm，CVS）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病率最高的致残和致死原因，也是颅脑外伤、颅脑手术、血管介入治疗的常见并发症之一，若未能在早期得到有效的诊断及治疗，患者极易死亡[1]。目前，诊断CVS的常见方法主要包括脑血管造影、经颅多普勒、CT 血管造影以及核磁共振诊断，其中脑血管造影在诊断血管痉挛时具有较高的检出率，但此种诊断方法对周围组织具有一定的创伤性，会对危重患者产生较大损伤。此外，常规血管造影仅能够进行腔内的显示技术，但无法显示出血管壁以及管壁外异常的情况，对血管大小进行测量时也存在较大的风险与困难[2-～3]。基于此，本文对常见的CVS影像学诊断方法进行综述。

1经颅多普勒超声

以往研究中，缺乏一种客观和临床上可接受的方法来跟踪血管痉挛的过程，而无创经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）技术的引入改变了这种情况。TCD经过数字减影脑血管造影证实，可对血管痉挛患者的大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉以及基底动脉等血管进行动态监测，并记录收集到的数据[4]。TCD可显示血管内血流速度，并可以结合血管痉挛的血管造影结果，发现无症状的血管痉挛，预测患者是否以及何时会出现症状性缺血，具有重要的临床价值。

通过进一步分析血管造影和血流速度数据，可以评估TCD方法诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Sub Arachnoid Hemorrhage，SAH）后CVS的效果。TCD诊断CVS的数据标准为：当大脑中，动脉平均血流速度在120 cm/s以上。同时，按照不同的大脑中动脉血流速度，CVS可分为轻度、中度及重度等[5]。此外，TCD还能对CVS发生时的搏动指数、频谱等血流动力学参数进行测量与判断。

有研究指出，当患者发生CVS，其大脑中动脉血流量平均速度达到高峰时间时，可见SAH合并CVS，通常可表现为在出血后的第8～10天左右，大脑中动脉的血流量可达到最高值，随后可呈现出逐渐降低的趋势[6]。另有研究指出，SAH合并CVS的大脑中，动脉血流速度达最高峰的时间通常在发生出血后的4～12 d，这与临床实际观察结果基本一致，表现为血流速度越快痉挛越严重，患者的预后越差[7]。同时，有资料显示，大脑中动脉血流速度在200 cm/s时，部分患者可出现迟发性缺血性脑损害、脑梗死等。此外，有专家指出，基底动脉与椎动脉颅外段的比率能够作为判断椎底动脉痉挛的最佳判断指标，同时具有着较高的应用价值[8]。

2数字减影血管造影技术

目前的临床研究认为，数字减影血管造影技术（Digital subtraction angiography，DSA）可作为诊断SAH后CVS的“金标准”，该技术能够清楚地显示血管的走行大小以及侧支循环等变化[9]。有临床资料指出，SAH后CVS通常可发生在1～3 d的急性期、迟发期内，并表现出双相性的特点。曾有临床研究人员针对收治的70例CVS患者采用数字减影脑血管造影技术进行检查诊断，在检查过程中发现已经发生痉挛的血管壁并不光滑，且管径呈现出明显的狭窄情况。另有专家指出，当血管缩小60%以上时可被视为轻、中度痉挛，当血管缩小大于60%时可被视为重度痉挛[10]。

同时，曾有临床学者采用了同期无SAH患者作为研究对象进行观察，将此诊断技术下患者脑血管直径的平均值作为参考值，从而完成对血管痉挛程度的判断。按照血管痉挛程度的不同，分为无痉挛、轻度痉挛和重度痉挛3个等级，将血管直径缩小0～10%可评为无痉挛，将血管直径缩小11%～33%可评为轻度痉挛，将血管直径缩小67%～100%可评为重度痉挛[11]。

分析结果可见，利用DSA能够判断对血管痉挛的准确程度，但无法判断其严重程度。此外，DSA在判断CVS时的准确性较高，但容易对机体造成创伤，甚至容易诱发再出血或者血管痉挛等其他方面的并发症。因此，该项技术并未能在临床工作中得到广泛的应用，存在着一定的局限性。

3CT灌注成像和CT血管成像

不论是CT灌注成像（CT perfusion，CTP）还是CT血管成像（CT Angiography，CTA），均有利于CVS早期诊断、治疗。CTP是一种速度较快且相对于廉价的影像学检查技术手段，能够定性和定量分析脑血流、脑血量、平均通过时间等血流动力学参数指标，同时还能够密切监测CVS血流动力学的改变，能够充分显示出局部缺血脑区[12]。

CTP结合CTA比DSA更适合临床应用。MTT为脑血流量与脑血容量的比值，该值通常被临床工作者认为是测量SAH后CVS的一个最为直接且敏感性最强的灌注参数。在发生轻度CVS时，脑血流量以及脑血容量会表现出逐渐降低的趋势，MTT值则会逐渐上升，并在SAH后的第10～13天表现出最大值；在发生中度痉挛时，脑血流量与脑血容量的平均值则会表现出显著降低的趋势。椎底动脉痉挛发生后的第2天，脑血流量、脑血容量会表现出逐渐下降趋势[13]。

4MRI成像技术

有临床研究专家对外科手术、血管内治疗SAH患者均采用了MRI成像技术进行检测，发现部分患者的脑血流量表现为脑血流量减少、局部缺血，结合该结果可见，MRI成像技术能够作为一种安全有效、侵袭性较小且操作简单的技术，用于评价SAH后CVS。

另有资料显示，弥散系数值的降低能够有效反映出局部血管痉挛、脑组织细胞去极化广泛分布的情况，同时对弥散系数进行有效的观察及判断，能够反映出SAH的严重程度[14]。磁共振加强成像能够有效诊断SAH急性期患者脑组织异常的情况，有利于促进已经发生损伤脑组织的早期修复。相较于TCD和CTP，MRI成像技术不仅进一步简化了操作，还属于无创检查，不需要给予对比剂，无射线辐射，安全性较高。

此外，有报道指出[15]，通过联合应用磁共振弥散成像、灌注加权成像技术，能够更好地判断SAH后血管痉挛情况，同时还能更好地发现缺血性半暗带，可为判断患者的治疗和预后提供可靠基础。但由于该项技术操作费用较高，其在临床工作中的广泛应用受到限制。

5其他

除上述几种常应用于SAH后CVS的影像学诊断方法，单光子发射计算机体层成像术（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）在近年的临床工作中也得到了一定的应用，相较于于DSA，SPECT在SAH后CVS方面能够发挥突出的临床优势[16]。

有临床研究报道对此展开研究分析发现，SAH后CVS在经过SPECT与DSA分别检测诊断时，诊断的敏感性分别为88%、68%，可见前者的诊断效果更好。同时，大量资料显示，对于某些血管痉挛程度较弱的患者而言，采用TCD检查时并不能及时得到确诊，而SPECT技术的实施弥补了TCD的不足之处，更加具有诊断应用价值[17～18]。然而，SPECT检查同样具备着一定的假阴性率、假阳性率，可能与血管痉挛发生时间较短相关。因此，尽管出现了相应的症状，也有可能在24 h无法检测得到[19～20]。而假阳性的血管痉挛是否能够有效的代表亚临床血管痉挛，仍然需要进一步的研究与证实。

此外，相较于SPECT，正电子发射体层成像（Positron Emission Computed Tomography，PET）具有更高的分辨率。曾有研究报道指出，采用PET对蛛网膜下腔出血急性期患者的脑循环及代谢情况进行测定，能够发现脑血流量、脑血流量/脑血容量以及脑代谢率均呈现明显降低趋势。

6结束语

综上所述，影像学技术在CVS早期诊断及治疗方面均具有着较高的应用价值，随着诊疗技术的不断进步，将会有更多的先进影像学技术在CVS技术方面得到广泛应用。为了进一步的提高CVS的诊断准确率，并为后续指导治疗及判断预后提供有利依据，临床医生应根据患者情况，尽量为其选择操作简单、性价比较高、不易对机体造成创伤，且诊断准确性较高的诊断方式。

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