急性硬膜外血肿的微创清除术治疗进展

摘要：急性硬膜外血肿（AEDH）是一种常见的神经外科急症之一，同时也是在颅脑受到创伤后最为常见的一种继发性病变。手术是治疗AEDH的常用和有效方法，且微创清除术治疗目前应用效果较好。鉴于此，主要针对AEDH型微创清除术在当前的研究进展进行综述。

关键词：急性硬膜外血肿；继发性病变；微创清除术；幕上大脑半球；骨瓣开颅术

硬膜外血肿是指出血在颅骨内板和硬膜间集聚所导致的血肿，这类血肿在外伤引起的颅内血肿中占比可达30%[1]，好发于幕上大脑半球的凸面[2]。随着现代社会建筑与交通等行业的发展，颅脑外伤者的数量也越来越多，其中有20%～30%的患者出现硬膜外血肿[3]。临床上按照AEDH症状出现时间，将硬膜外血肿分为急性、亚急性以及慢性3种类型，其中急性发病最多[4]。随着微创技术的不断发展和广泛应用，微创清除术治疗AEDH得到重视，其治疗效果也得到了广泛认可，并取得重大进展，已成为临床治疗AEDH的常用和有效方法。

1AEDH微创清除术治疗的优势

传统手术治疗AEDH多采用骨瓣开颅术，可在直视条件下采用骨折线骨蜡和硬膜悬吊法对硬膜血管实施止血处理，有利于彻底清除血肿和止血，且手术安全性较高，减少或避免原发位置血肿再次复发，但其创面较大、时间较长，术中易损伤神经，术后并发症多、住院时间长、费用高，可增加患者痛苦[5]。近年来，在微创手术技术发展中，经针穿刺、钻孔等技术也开始出现[6]。微创引流术具有创伤小，术后患者恢复快且并发症少，患者生活质量高，但微创操作技术要求较高，手术适应证更为严格[7～8]。诸多研究显示，微创清除术治疗的手术时间、住院时间、术中出血量、术后残余血肿量及术后引流时间均低于开颅手术，且操作简单便捷，无需特殊器械与设备；不用开颅，在局麻下进行，住院时间短、术后恢复快、治疗费用低、手术创伤小，且操作工具有较强密闭性，对脑组织损伤程度较轻，感染率低[9～15]。

2AEDH微创清除术的适应证

研究显示，AEDH型手术指征是无论患者GCS评分如何，只要硬膜外血肿达到30 mL以上，便可实施开颅手术[16]。根据患者出血的具体来源和临床指征确定AEDH可否适用微创穿刺手术治疗：伤后患者病情比较稳定，且血肿量与手术指征下限接近；血肿较大但为长时间缓慢形成，临床症状轻；少数AEDH已发生脑疝者，亦可适用微创治疗减少部分血肿量，降低颅内压，为后续开颅手术创造有利条件，但是血肿很大且脑部存在挫裂伤、中线结构移位与脑部水肿情况显著的AEDH不适宜进行微创穿刺治疗。高潮等[17]认为，患者生命征平稳、GCS≥8分，中线结构移位＜15mm时，双侧瞳孔正常，幕上血肿≤80 mL时，幕下≤20 mL，可考虑行微创穿刺引流。禤大文[18]则认为，血肿＜20 mL者不宜行穿刺清除，血肿厚度≥15 mm后行穿刺手术。李迎辉等[19]认为，血肿量幕上20～30 mL，颞部15～20 mL，最大厚度10～15 mm，是微创穿刺引流术的最佳适应证。微创清除术的适应证广泛，且对患者产生的创伤小，术后出现并发症的概率较低。

3AEDH微创清除术的时机

针对脑损伤所致的硬膜外血肿患者，GCS评分超过8分者适合选择微创手术治疗，对于CT检查中线偏移不超过5 mm、无脑疝、原发性轻伤、血肿比较集中且血肿量在15 mL以上者，神经功能轻度损失、头痛或存在其他无法耐受手术情况者，由于这种血肿属于脑挫伤继发性出血所致，所以在选择手术时机需要与自发性脑出血进行区分，通常在首次CT检查发现有血肿的，12 h以内手术更加安全。有研究认为，伤后12～72 h后手术为妥；也有研究认为，过早手术可导致血管内部压力快速降低，增加损伤区域出血风险，该情况可能因早期手术损伤血管所致，以及血肿引起的硬膜剥离渗血和血肿成分自身组成特点有关[20]。李江安[21]认为，AEDH一般在20～30 min停止出血，6 h后完全停止。虽然存在超早穿刺引流有效治疗的报道，但过早手术有再出血危险，可待血肿稳定后再手术。

4AEDH微创清除术类型

4.1 微创穿刺引流术

微创穿刺引流术治疗AEDH的主要优点是损伤小、疗效好、操作便捷等。该技术是借助CT扫描定位，准确做好血肿中心位置靶点和颅表穿刺最近点定位，选取2～3 cm长的穿刺针，通过电钻钻透颅骨，将穿刺针准确送入靶点（血肿），从而进行穿刺引流治疗。王剑伟[22]采用颅内血肿引流术治疗AEDH患者65例，并与延迟钻孔引流术比较，显示观察组治疗有效率，高于对照组，并发症发生率低于对照组。赵晖[23]采用微创穿刺引流术治疗AEDH患者48例，并与传统手术治疗进行对照，显示其手术相关指标、NIHSS评分及并发症发生率均优于对照组（P＜0.05）。李军等[24]的研究也得出类似结果，并显示该手术治疗还可改善患者炎症介质水平。

4.2 微创锥颅负压引流术

负压引流有利于血肿清除，从而使手术更加安全、有效，可迅速清除血肿，减少占位效应，使颅内压降低，显著减轻患者症状。张凤君等[25]用此法治疗AEDH患者35例，治愈率达100%，术后无颅内再出血及颅内感染。微创锥颅负压引流术具有手术时间短（30 min内）、创伤小、操作简单，均在局麻下完成，已成为临床治疗AEDH安全有效的手段。

4.3 微创钻孔引流术

微创钻孔引流术与微创穿刺引流术基本相同，不同之处是利用钻孔置管引流方法清除血肿。刘峰等[26]用该方法治疗儿童额部伤后硬膜外血肿47例，其中急性组（伤后3 d内手术）24例和亚急性组（伤后3～21 d内手术）23例。急性组再出血率高，引流时间长；亚急性组残余血肿量少，但住院时间长，认为损伤之后的手术时机具有不同利弊。孙加永等[27]将100例小儿AEDH患者随机分为颅骨钻孔引流治疗的观察组和开颅去骨瓣血肿清除术治疗的对照组各50例，结果显示观察组血肿清除率高于对照组，观察组住院时间短，术后再出血率低。

4.4 微创软通道引流术

微创软通道引流术是一种介入技术，在颅内出血灶周围建立软通道，通过微创手术将脑出血灶内的积液排出，从而减轻颅内压力，改善脑血流灌注，促进脑组织修复，是在CT定位下，以特制硅胶管进行脑内血肿穿刺引流的微创技术[28]。王涵伟[29]研究显示，微创通道引流术治疗患者的血肿吸收时间、住院时间均短于对照组，提示该技术能显著改善AEDH的治疗效果。

4.5 神经内镜辅助治疗AEDH

神经内镜辅助治疗在高血压所致的脑出血、慢性硬膜下血肿以及脑室出血等手术中适用，特别是高血压脑出血神经内镜小骨窗手术辅助治疗效果显著，其照明条件好，手术视野清晰，且能够在电视屏幕上对血肿腔体深部与直视死角位置实施多方位观察，为确定责任血管提供便利，有利于实现彻底止血和脑内部血肿完全清除目标[30]。周路球等[31]在神经内镜的辅助下，通过幕下闭锁手术清除硬膜外血肿，结果显示，相较于传统形式的后颅窝开颅手术，该术式时间更短、出血更少、效果更好。神经内镜法治疗急慢性硬膜外血肿的观察角度大，立体感强，清除效率高。

综上所述，急性硬膜外血肿微创清除术治疗已取得重大进展，微创技术的发展和微创治疗的方法不断增多为临床治疗急性硬膜外血肿提供了诸多微创清除术选择。目前，微创治疗方法在手术适应证、手术时机和疗效判断方面尚存在一定的争议，缺乏统一标准和规范，有待今后深入研究和总结。

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