复发性脑梗死原因分析和处理

摘要： 复发性脑梗死（Recurrent cerebral infarction，RCI）是指患者经历过一次脑梗死之后，再次发生脑梗的情况。相对初次发作，复发性脑梗死更为复杂、严重，其危险因素和临床表现差异较大。复发性脑梗死通常伴有多个危险因素，病理机制复杂，预后差，需要长期康复和更多的医疗资源，严重影响患者生活质量及生命安全。对复发性脑梗死的病因和治疗进行综述，旨在进一步提高对复发性脑梗死的预防和诊治水平。

关键词：复发性脑梗死；高危因素；抗血小板药物抵抗；药物依从性；高血压

相对于初次发作，复发性脑梗死更为复杂、严重，预后差，需更长期的康复和更多的医疗资源。目前关于脑梗死复发的病因研究及处理仍存在不足之处，需进一步总结其病因及相关处理方案，积极预防脑梗死复发，减少不良预后的发生。

1高危因素

1.1 高血压

高血压是脑卒中的独立危险因素，可导致血管内皮损伤，使动脉粥样硬化发生、发展。合并高血压的脑梗死患者复发风险显著升高，血压控制不良者复发风险更高[1]。张馨芝等[2]研究证明脑梗死患者1年内复发与入院时的收缩压及其分级程度、糖尿病、吸烟有关，其中与入院时收缩压及其分级严重程度的相关性最大。有文献报道[3]，患者24 h血压负荷越大、血管僵硬程度越高、靶器官的损害越重，脑梗死的复发风险越高。初发性脑梗死患者应密切监测血压，既要关注卒中发生即时血压，也要关注24 h动态血压、血压负荷及变异度，及时调整降压药，保持血压长期稳定。

1.2 糖尿病

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者脑梗死复发风险明显增高。高血糖可促进无氧代谢，增加酸性代谢产物，促进神经元细胞损伤坏死，是脑卒中进展及复发的重要危险因素[4]。脑梗死患者应重视血糖管理，做好血糖监测，规范使用口服降糖药物和胰岛素治疗，以保持血糖稳定，降低脑梗死复发风险[5]。

1.3 心房纤颤

临床研究发现，非瓣膜性房颤患者脑梗死发生率高达23.5%，合并房颤脑梗死患者复发率高于无房颤患者，8%～12%未治疗的心源性脑梗死患者会复发。阜阳太和县脑梗死患者复发情况及危险因素调查分析提示，合并房颤的脑梗死患者出现脑梗死复发的风险大幅度提升[6]。因此， 脑梗死患者应进行多次动态心电图检查，监测心律变化，合并房颤患者应警惕再次出现心源性脑栓塞，规范抗凝，并积极控制房颤。

1.4 高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸是一种含巯基氨基酸，它在体内通过脱甲基化和转硫化途径进行代谢和转化，两途径之间不能互相替代，任何一条代谢途径阻滞均可导致同型半胱氨酸蓄积，形成高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症可导致脂肪、糖、蛋白质的代谢紊乱，损伤血管内皮细胞，促进脂质沉积、低密度脂蛋白氧化、泡沫细胞形成、动脉粥样硬化，促进血栓调节因子表达，导致血栓形成[7]。一项大型研究纳入5 935人，随访2.7年，结果显示：高同型半胱氨酸血症可显著增加缺血性卒中的发生风险。血浆同型半胱氨酸每增加1 mmol/L，可使缺血性卒中风险增加20%。因此，应对脑梗死患者常规监测同型半胱氨酸测定，明确患者同型半胱氨酸升高的病因，纠正不良生活习惯，积极治疗，维持正常的同型半胱氨酸水平，合理调节用药。

2动脉硬化与狭窄

脑梗死复发与颈动脉硬化斑块、血管狭窄有显著相关性。大动脉粥样硬化性脑梗死复发概率较高。大血管狭窄或闭塞为脑梗死的独立危险因素，血管狭窄越严重，越容易发生血流动力学紊乱。颈动脉不稳定性粥样斑块是导致脑梗死的重要危险因素。因此，脑梗死患者应监测动脉粥样硬化影像学，进行颈动脉超声筛查，严重者进行头颈部CTA评估，观察动脉粥样硬化进展情况，根据病情采取针对性治疗，避免大动脉粥样硬化发生和发展，防止脑梗死发生及复发风险。

3抗血小板药物抵抗及临床对策

部分脑梗死患者虽然严格按照医嘱规律服用抗血小板聚集药物，却仍然出现脑梗死复发。经统计分析、排除其他卒中高危因素后发现，其主要原因是患者对抗血小板药物出现了抵抗现象[8～10]。目前对抗血小板药物抵抗尚无统一的概念，一般指使用标准剂量的抗血小板药物预防后血小板抑制率低，无法明显抑制血小板聚集，血栓形成风险高，抗栓治疗失败。目前研究较多的有阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗。

3.1 阿司匹林抵抗及对策

有研究发现，复发的脑梗死病例中阿司匹林抵抗的发生率明显高于首次脑梗死组，阿司匹林抵抗（AR）是缺血性脑卒中复发的独立危险因素[11～12]。目前国内外相关研究认为阿司匹林抵抗的机制如下：血小板聚集率增加，抗血小板聚集药物剂量不足、其他药物的相互作用、吸烟、精神压力等因素可导致血小板聚集率增加；多因素加重阿司匹林抵抗，细胞再生、无核细胞的COX-1未抑制、血小板对胶原和ADP的敏感性增强、去甲肾上腺素水平升高等；基因多态性， GPIa/IIa、Ib/V/IX、IIb/IIIa受体、胶原蛋白受体、COX-1、COX-2、TBXA2R、TXA2合成酶等基因多态性；与血小板本身的生物学特性有关。

对于规范应用阿司匹林抗血小板的患者再次出现脑梗死，建议进行血小板活性评估和阿司匹林的相关基因检测，如发现患者存在AR，可以结合基因检测结果进行个体化药物调节，联合应用其他抗血小板药物，如氯吡格雷，或选择替代阿司匹林的药物，如替格瑞洛，抵消AR作用，降低脑血管事件复发率。

3.2 氯吡格雷抵抗和对策

部分患者规律接受合适剂量的氯吡格雷治疗后，存在血小板反应性高，血栓形成风险高，这种现象称为氯吡格雷抵抗（CR）。体重指数（BMI）、CYP2C19基因型、高血压、同型半胱氨酸、糖尿病、空腹血糖、钙通道阻滞剂、质子泵抑制剂、β受体阻滞剂、肌酐、超敏 C 反应蛋白、甘油三酯水平、种族等因素均与CR相关。CR涉及多方面原因，氯吡格雷代谢酶的基因多态性尤其重要[13]。CYP2C19是细胞色素 P450酶的重要成员，这是一种重要的药物代谢酶，参与氯吡格雷的代谢和活化。在CYP2C19 的突变基因中，研究最多的是 CYP2C19*2 和CYP2C19*3 的等位基因，中国人群的携带率较高，占 CYP2C19 突变的 90%～99% [14]。

对于规范应用氯吡格雷抗血小板的患者再次出现脑梗死，建议进行血小板活性评估和氯吡格雷的相关基因检测。若患者存在CR，可以结合基因检测结果进行个体化药物调节，增加氯吡格雷维持剂量，或换用其他抗血小板药物，常用代表药为普拉格雷和替格瑞洛。

4药物依从性和健康教育

药物依从性差是导致脑梗死复发的重要问题，患者可能由于各种原因未能按照医生的建议正确使用药物（如漏服、经济压力、药物不良反应等）。针对上述问题，可给予患者详细的健康宣教，告知患者药物服用注意事项，提高患者的认知，指导患者纠正不良生活习惯；可通过手机、电子提醒器等方式建立有效的提醒系统，帮助患者建立规律的用药。同时，通过双向转诊模式，医院和社区紧密联系，让家庭医生充分参与患者管理，及时了解他们在用药过程中遇到的问题，并提供支持和解决方案。

5新兴治疗方法和技术的应用

5.1 血管内治疗技术

血管内治疗技术的不断发展为处理颈动脉斑块提供了更为精准和有效的手段。通过介入手术，医生可以直接处理血管狭窄或闭塞的问题，减少脑梗死复发的可能。在严重动脉狭窄的情况下，血管内治疗已成为一种迅速而直接的治疗选择。

5.2 基因治疗

随着基因研究的深入，基因治疗可能是未来治疗复发性脑梗死的潜在方向之一。个体化的基因治疗方案可能有助于调整患者的遗传因素，从而减少脑梗死的再次发生。然而，这一领域还处于研究和探索的初级阶段，有待进一步的实验、研究来证实其有效性和安全性。

5.3 创新药物研发

部分传统药物存在一定的副作用和应用限制。新型药物可有新的作用机制，可能具有更好的疗效、较低的药物副作用。这些创新药物的应用可能为某些复发性脑梗死患者带来更为有效的治疗选择，如他汀类调脂药以外的新型调脂药。

6全面治疗路径

全面治疗路径强调医疗团队的合作和患者参与的重要性。通过患者教育、药物管理、定期复诊和沟通渠道的建立，形成一个紧密的患者—医疗团队合作网络。这不仅可以提高治疗的科学性和有效性，还有助于患者更好地理解和应对复发性脑梗死的诊疗过程。

7结束语

复发性脑梗死防治是一项综合性且复杂的任务，需要医疗团队在多个方面展开努力，患者—医疗团队合作网络的形成，可提高治疗的科学性和有效性，帮助患者更好地理解和应对复发性脑梗死治疗过程，降低脑梗死复发风险。

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