《伤寒论》六经病之思辨

摘要：《伤寒论》为中医四大经典之一，为中医学理论打下扎实的根基，其首次提出的六经辨证理论体系为后世辨证论治开创了一个先河，既是辨证的纲领，也是论治的规范，系统地阐述了中医的思维方式。学好六经辨证和六经传变，利于学习者把握疾病的传变规律，从而见微知著、防微杜渐。

关键词：《伤寒论》；六经病；六经；六经传变规律；外感病

六经病为外感病的不同阶段，是脏腑经络病理变化的综合临床表现，因为脏腑经络是不可分割的整体，因而某一经的病变往往牵涉其他一经，由此就出现了六经间的相互传变，此为传经[1]。传经过程可以是邪胜病进，也可以是邪衰病退。

1《伤寒论》“六经”内涵

《伤寒论》所指的六经范围要比《内经》中的广，它既论述了实热证，也提及了虚寒证。《伤寒论》中的六经则是指“六经病”，它不仅指经络上的六经，还是对外感疾病传变规律的高度总结，运用了阴阳、脏腑等理论，简而精地概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，体现出外感热病的病势进退以及病位深浅[2]。

2六经病的基本内容

太阳病属阳证，是外感病的初起阶段。是由于人体体表营卫之气被外感邪气所伤而表现出“脉浮，头项强痛而恶寒”（《伤寒论》第1条）的证候，太阳经病主要分为营卫不和，卫外不固，营阴外泄的太阳中风证和风寒外束，卫阳郁遏，营阴凝滞的太阳伤寒证，分别有恶风发热、头痛、自汗、鼻鸣干呕、脉浮缓和恶寒发热、身疼腰痛、无汗、脉浮紧等主要脉症。此外，太阳病还有兼证和因失治误治而导致的变证。

阳明病属阳证，为外感疾病的极期，是正邪斗争激烈、邪热壅盛的阶段。病位涉及足阳明胃经、足阳明胃腑、手阳明大肠腑和手太阳小肠腑，表现为“胃家实”（《伤寒论》第180条）大实大热的证候，主要有“胃中干”——胃热伤津所致“身大热、汗大出、口大渴、脉洪大”的阳明热证，以及由燥湿内结、腑气不通而出现潮热谵语、手足濈然汗出、大便难、腹痛拒按、脉沉实为主的阳明腑实证，兼见面红目赤、小便短赤、恶热汗出喜冷饮、烦躁、失眠、舌红苔黄等证候。此外，另有胃热约束脾的转输功能而大便秘结的脾约证以及发黄证、血热证等变证。

少阳病属阳证，是外感病发展过程中病位在半表半里的阶段。由于邪入少阳，胆火内郁，经腑同病，枢机不利，出现“口苦、咽干、目眩”（《伤寒论》第263条）的证候，主要脉症还包括往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、脉弦等，体现出少阳病易气郁化火、水火杂错、虚实夹杂的病机特点。如果少阳的阳气抗邪能力不好，邪气就有机会内传三阴。

太阴病属阴证是三阴病的初始阶段，病位仅仅涉及脾阳虚，病机以脾阳不足，寒湿阻滞，湿寒下注为主，故有“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”（《伤寒论》第273条）的提纲证。此外，尚有脉浮、四肢烦疼的太阴兼表证、腹满时痛或大实痛的太阴腹痛证和太阴寒湿发黄证。

少阴病属阴证的危重期，是外感病发展过程中的危重阶段，病位涉及心肾，涉及足少阴肾经。当寒邪进入少阴，导致心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的“脉微细，但欲寐”的证候[3]。少阴病有寒化证和热化证之分，少阴寒化证见四肢厥冷、下利清谷、脉沉微等证候，水热互结而致阴伤的少阴热化证则以心烦不得卧、咽干咽痛、舌红少苔、脉细数为主要脉症。此外，少阴病还包括太少两感证以及热化津伤、邪热归属阳明的急下三证。

厥阴病是阴证的最后阶段，也是最为复杂的情况，主要涉及肝和心包，其提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”（《伤寒论》第326条）反映了厥阴病寒热错杂的特点。但“厥者尽也，极也”，如果这个病不是由心肾真阳衰微的少阴病循经传入厥阴，而是由外来的阴寒邪气直接侵袭厥阴经，郁遏厥阴相火的情况，若厥阴相火被郁遏至极时，相火爆发则阳气来复，那么厥阴病就可以有阳气恢复的这种机转，称为厥热胜复。如果阳气恢复之后，阳复阴退，则病情向愈；如果阳气恢复太过，则又可转化成热证、阳证。因此，它既是阴证的末期，也有阴尽阳生的变化[3]。此外，若“阴阳气不相顺接”，表现为四肢厥冷者，称为厥逆证。若邪犯厥阴，肝失疏泄，进而影响脾胃升降失调，还可见呕吐、哕、下利等证。

3六经传变规律

现行中医基础理论以及伤寒论选读等教材中的六经顺传顺序（病理状态下）均是遵照仲景的行文笔法，为“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”的循经传变，又有越经传、表里传、经传、合病、并病、直中、两感、转属等病传方式。

3.1 循经传

3.1.1 太阳→阳明

“太者，大也，巨也”，《内经》里也称太阳为巨阳，所以太阳阳气的量是三阳。“明，著也”，是显著的意思。张志聪曾言：“阳明合于两阳之间”，所以阳明的阳气是两份，虽然它的阳气不如太阳的量大，但也是充沛的。当人体体表阳气不足以祛邪外出时，风寒邪气可能会入里化热内传阳明。

《伤寒论》第26条记载：“服桂枝汤，大汗出

后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此为太阳中风证误汗后（未按照桂枝汤方后调护的将息法）胃中津液耗伤，阳明里热内盛，迫津外泄，气血壅盛于外，故“大烦渴不解，脉洪大者”，方用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津。

3.1.2 阳明→少阳

“少者，小也”。即少阳阳气的量最少，为一阳，“不亢不烈，如日初出，蒸蒸日上”，是初生之阳，又被称为稚阳、小阳、弱阳。

《伤寒论》第229条记载：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”“阳明病，发潮热”是阳明病腑实证的重要特征之一，本应当大便硬，小便数。如今“大便溏，小便自可，胸胁满不去者”，系邪滞少阳。一般认为此为少阳阳明并病，因里实未成而以少阳病为主，故从少阳论治，用小柴胡汤来治疗。此处可以看作是外邪入里，从阳明渐入少阳[4]。

3.1.3 少阳→太阴

《伤寒论》第269条记载：“伤寒六七日，无大

热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”“伤寒六七日”“阳去”说明邪不在太阳，“无大热”说明不是阳明热证，则认为邪在少阳。少阳为小阳、弱阳、稚阳，阳气总量最小，如果少阳枢机不利，难以祛邪外出，邪气就有可能进一步内传，从阳入阴，从少阳传入太阴、少阴，阴盛阳衰，虚阳外越，证见“躁烦”。

3.1.4 太阴→少阴

《伤寒论》第273条记载：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”太阴病，脾阳受损，寒湿停滞，故“腹满而吐，食不下”，日久则会伤及下焦肾阳，故“自利益甚”，由单纯的脾阳虚发展到脾肾阳虚最后形成了少阴病，即太阴→少阴。

此外，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，

当温之，宜服四逆辈”（《伤寒论》第277条）中的“宜服四逆辈”也隐含着太阴病虚寒下利，病传少阴的迹象。

3.1.5 少阴→厥阴

厥阴病是伤寒六经病的最后阶段，若太阴、少阴病不愈，使邪气进一步内传，则会进入寒热错杂的厥阴病范畴。

《伤寒论》第370条记载：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”“下利清谷”是脾肾阳虚，阴寒内盛下利的少阴病，少阴病不应见“里寒外热”，此处为阴盛格阳，真阳衰竭的厥阴病，“汗出”是阳不摄阴的表现，“厥”代表了虚阳外越，亡阳欲脱。证势危急，故方用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。

3.2 越经传

3.2.1 太阳→少阳

《伤寒论》第146条记载：“伤寒五六日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼”说明太阳病未罢，即“外证未去”；“微呕、心下支结”是少阳枢机不利之象。但相较于少阳病本证中的心烦喜呕、胸胁苦满而言，证候较轻。此为太阳病不解、邪渐入少阳的情况，方用柴胡桂枝汤和解少阳，兼以解表。

3.2.2 太阳→太阴

《伤寒论》第279条记载：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”太阳病当用汗法，医者误用下法导致邪陷脾土，脾伤则太阴经脉气机壅滞，经络不通，证见“腹满时痛”，方用桂枝加芍药汤通阳益脾，活络止痛。

3.2.3 太阳→少阴

《伤寒论》第61条记载：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此本为太阳病，医者误用下法、汗法导致邪气入里发生烦躁的症状。“不呕”说明邪不在少阳，“不渴”说明邪不在阳明，“无表证”说明邪已不在太阳。“脉沉微”为肾中阳气虚弱无力鼓动气血，是里证的表现，“身无大热”为阴寒内盛导致的虚阳外越。究其原因乃汗下导致肾中阳气突然虚衰，阴寒内盛，阴阳相争之烦，故以干姜附子汤急救回阳。

3.3 逆经传

3.3.1 厥阴→少阳

“厥者，尽也，极也”，厥阴病既有阴极阳衰的危重证候，又有阴尽阳生的机转。“呕而发热者，小柴胡汤主之”（《伤寒论》第379条）。厥阴病本当有寒热错杂、上热下寒之象，“呕而发热”提示胆热内郁犯胃，此为厥阴病脏病还腑、阴病出阳，乃病情向愈之兆。以方测证，还可有口苦、咽干、目眩、心烦、默默不欲饮食、脉弦等脉症。此为厥阴病退少阳，故有“实则少阳，虚则厥阴”之说。

3.3.2 少阴→太阳

《伤寒论》第287条记载：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。”“少阴病，脉紧”提示寒盛伤阳，过了七八天脉象从“脉紧”转变为“脉暴微”，是寒邪消退，“手足反温，脉紧反去”说明正胜邪退，阳气渐复，“自下利”提示阳气来复，寒从下泄，驱邪外出，故称“为欲解也”。此为阴病出阳，从里达表，属于少阴外出太阳的例子。

3.3.3 太阴→阳明

“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴……至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”（《伤寒论》第278条）太阴病“自利益甚”，为脾阳虚，运化失司，寒湿内盛下注的表现。太阴虚寒下利证，突然出现“暴烦下利日十余行”，有阳复病退和阳衰病进两种情况。若泄利自止，大便先溏后硬，伴有精神清爽，手足温暖、胃口变好、脉象和缓的脉症，是脾阳恢复，正气祛邪外出，排除腐秽之兆，即“脾家实”，是太阴病退阳明，则病情向愈；若下利清谷不止，伴烦躁不安，四肢厥冷、脉沉细等表现，是太阴脾虚发展之少阴阳衰，阴寒内盛，预后不良。

《伤寒论》中的六经病是在中医基础理论指导下，对人体感邪后所发生的各种症状进行分析、归纳和总结的结果。它是外感疾病发展过程中的不同阶段[5]，其传变与邪正盛衰、阴阳气量的多少、病势消长变化、治疗得当与否以及个体的体质差异等密切相关。

参考文献

[1]熊曼琪.伤寒学（全国高等中医药院校规划教材）[M].北京：中国中医药出版社，2007：2.

[2]廖若晨，张卫.《伤寒论》三阳经传变规律探讨[J].陕西中医，2019，40（11）：1616-1618.

[3]郝万山编著.郝万山伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：14-16.

[4]张继烈，鞠鲤亦.用动态观点读《伤寒论》：兼谈六经传变[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（8）：13-19.

[5]郭文宁，邹俊峰.从“六经辨证”论治痢疾的体会[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（15）：122.