标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤的临床应用价值

摘要：目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤中的临床应用价值。方法 选取2020年3月～2024年3月医院收治的80例重型颅脑损伤患者为研究对象，随机分为对照组和研究组各40例。对照组给予传统骨瓣开颅术治疗，研究组给予标准外伤大骨瓣开颅术治疗，比较两组手术效果、远期疗效、神经功能缺损程度、颅内压及并发症发生率。结果 研究组手术治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；研究组术后恢复良好率高于对照组，重残率低于对照组（P＜0.05）；两组中残率、植物生存或死亡率比较无明显差异（P＞0.05）；研究组术后1、7 d颅内压和NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05）；研究组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结论 重型颅脑损伤患者应用标准外伤大骨瓣开颅术治疗效果及远期疗效显著，患者预后良好，且并发症发生风险低。

关键词：重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣开颅术；骨瓣开颅术；神经功能缺损程度；颅内压

颅脑损伤属于一种比较严重的创伤类型，患者主要表现为恶心呕吐、失语、意识丧失以及肢体功能障碍等，严重的颅脑损伤还可能会引起脑疝、神经系统病变等，甚至造成患者死亡[1～2]。重型颅脑损伤通常需要采取外科手术进行治疗，及时清除血肿，减轻颅脑占位性压迫性损伤及神经功能缺损程度，进而降低患者的伤残等级和死亡风险。传统的骨瓣开颅术手术操作术野受限，无法充分暴露脑组织深处病灶，容易对患者造成二次损伤，从而影响手术预后[3]。本研究旨在探讨标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤中的临床应用价值。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月～2024年3月医院收治的80例重型颅脑损伤患者为研究对象，随机分为对照组和研究组各40例。研究组男25例，女15例；年龄22～68岁，平均年龄（45.61±4.52）岁；损伤原因为高空坠落16例，打击伤9例，交通事故15例。对照组男24例，女16例；年龄23～70岁，平均年龄（47.42±4.43）岁；损伤原因为高空坠落14例，打击伤10例，交通事故16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院院伦理委员会批准后进行。

纳入标准：经影像学检查确诊为重型颅脑损伤；年龄＞18岁；对研究知情同意。排除标准：心、肝、肾等重要脏器功能不全；受伤至就诊时间超过12 h；免疫功能或凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予传统骨瓣开颅术治疗

通过CT检查确定损伤部位，然后在全麻下开展手术，术中患者保持仰卧位，应用头枕将其头部适当垫高，进行传统骨瓣开颅术治疗。根据患者创伤部位选择合适的位置做减压切口，骨窗尺寸保持在6 cm×8 cm。

1.2.2 研究组给予标准外伤大骨瓣开颅术治疗

常规麻醉、消毒、铺巾，术中保持仰卧体位，将患者的头部转向健侧30°，头托固定。从耳屏前1 cm处开始沿着颅顶骨正中线按照额前发际线的方向进行骨瓣开颅，骨窗大小约为12 cm×14 cm，存在硬膜外血肿应及时清除。在骨窗边缘将硬膜悬吊，从颞前做放射状切口打开硬膜，确保颅窝和中颅窝均全部暴露，然后将坏死的脑组织以及血肿全面清除。术后缝合硬膜，通过去骨瓣降低颅内压，留置引流管，减张缝合关闭切口。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术效果：治疗后患者神经症状得到显著好转，意识清楚，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分增加4～6分，肢体功能增加3～4级，为显效；治疗后患者神经方面的症状得到改善，大部分时间意识清楚，GCS增加2～3分，肢体功能改善2级，为好转；手术后，神经功能无改善或者加重，GCS评分及肢体功能均未改善，为无效。总有效=显效+好转。（2）远期疗效：治疗后1个月采用格拉斯哥预后评分（G0S）进行评估。5分，患者恢复正常生活，为良好；4分，患者可以完成基本生活活动，不过需要家属看护，为中残；3分，患者生活不能自理，为重残；2分，患者存在眼部活动及睡眠周期，为植物状态；1分，患者死亡。（3）比较两组神经功能缺损程度和颅内压：于术前及术后1、7 d采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，NIHSS为0～42分，分数越高表示神经缺损越严重。采用颅内压监测仪器测量颅内压。（4）比较两组并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS23.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术效果比较

研究组手术治疗总有效率为高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组远期疗效比较

研究组术后恢复良好率高于对照组，重残率低于对照组（P＜0.05）；两组中残率、植物生存或死亡率比较无显著差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组NIHSS评分和颅内压水平比较

研究组术后1、7 d 的NIHSS评分和颅内压均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生率比较

研究组术后并发症发生率为7.50%，低于对照组的25.00%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3讨论

外科手术技术是治疗颅脑损伤的有效手段，目前主要有传统骨瓣开颅术和标准大骨瓣开颅术两种，前者在临床应用得较多，时间更长，已经积累了丰富的经验。但是经临床实践发现，传统的骨瓣开颅术虽然能够将脑组织内部的血肿以及挫伤病灶完全清除，但是对于较深层的血肿和损伤，其清除效果有限，因为传统的骨瓣开颅术不能完全暴露额极、颞极和颅前窝等组织的内部情况，使得手术难度进一步提高[4～5]。此外，由于手术视野受限，手术中不仅可能给患者带来二次伤害，还会因深层坏死脑组织清除困难引起术后恶性脑水肿、脑疝等多种严重并发症，增加患者死亡风险，导致预后不佳[6]。

本研究结果显示，研究组手术治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；研究组术后恢复良好率高于对照组，重残率低于对照组（P＜0.05）；两组中残率、植物生存或死亡率比较无明显差异（P＞0.05）；研究组术后1、7 d颅内压和NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05）；研究组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。与张一帆等[7]研究结果相符。提示标准外伤大骨瓣开颅术疗效显著，患者预后效果更佳。在重型颅脑损伤手术中，骨窗能否将脑组织完全显露，坏死脑组织和血肿清除是否彻底，是影响手术效果及预后的重要因素[8]。标准外伤大骨瓣开颅术骨窗更大，可以全面暴露脑内组织，有助于将坏死的脑组织和血肿彻底清除，从而增加颅内容积，有助于患者颅内压的下降。由于骨窗的位置比较低，手术过程中有助于解决颅内血管受压的问题，可降低血管痉挛的风险，快速纠正脑疝问题，利于患者神经功能修复[9～10]。另外，由于术野清晰，术中能够在最短的时间内将病灶清除干净，进而能对颅内出血部位及时进行有效处理，改善患者预后。标准外伤大骨瓣开颅术中通过纠正颞叶钩回疝来改善脑脊液引流，进而避免急性脑膨出；彻底清除坏死脑组织，及时止血，能够改善脑组织血液以及氧气的供应情况，避免继发性脑损害出现[11]。此外，该术式还可改善患者呼吸及循环系统功能紊乱，避免中枢高热反应引起的应激性溃疡出血。术中采用减张缝合法，能够防止硬脑膜外向蛛网膜下腔渗血，降低患者颅内感染风险，解决大脑皮质和皮下组织粘连问题，避免脑脊液出现渗漏，从而有效降低术后颅内压，预防脑疝，为脑神经修复提供了良好的条件。

综上所述，重型颅脑损伤患者应用标准外伤大骨瓣开颅术治疗效果及远期疗效显著，患者预后良好，且并发症发生风险低。

参考文献

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