医防融合模式对2型糖尿病患者健康管理效果的影响

摘要：目的 探讨医防融合模式对2型糖尿病（T2DM）患者健康管理效果的影响。方法 选取2022年8月～2023年6月在卫生服务站接受T2DM健康管理的80例T2DM患者为研究对象，将所有患者随机分为对照组和观察组各40例。对照组实施常规健康管理模式，观察组实施医防融合模式，比较两组血糖水平、自我管理能力、疾病认知水平和生活质量。结果 观察组干预后FPG、2 h PG和 HbAlc均低于对照组（P＜0.05）；观察组干预后SDSCA各维度评分、DKT评分和DMQLS评分均高于对照组（P＜0.05）。结论 基于医防融合模式的健康管理可有效提高T2DM患者疾病认知水平和自我管理能力，保障血糖控制效果，从而提高患者生活质量。

关键词：2型糖尿病；医防融合模式；健康管理；血糖；自我管理

2型糖尿病（T2DM）患者基数庞大，存在疾病负担较重、病程周期长等特征，患者血糖异常波动，可累及全身组织脏器，引发多种不良预后。在T2DM患者管理中，基层医疗卫生机构发挥重要作用，以保持血糖控制平稳、预防并发症为管理目标，以此减轻疾病负担，改善T2DM患者预后[1]。但常规管理模式以T2DM临床治疗为主要内容，在健康管理、健康教育等方面缺乏精细化、个体化干预措施，整体效果有限。医疗与预防两大领域共同合作，将“治病”“防病”相结合，促使基本医疗和基本公共卫生深度融合，即医防融合，将其应用于慢性病健康管理领域，可在基层为慢性患者群提供治疗和预防相结合全方位的服务，延缓病情发展，提高患者健康水平，这也是初级卫生保健发展新趋势[2]。本研究旨在探讨医防融合模式对T2DM患者健康管理效果的影响。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年8月～2023年6月在卫生服务站接受T2DM健康管理的80例T2DM患者为研究对象，将所有患者随机分为对照组和观察组各40例。对照组男23例，女17例；年龄45～75岁，平均年龄（55.48±8.22）岁；病程1～9年，平均病程（4.25±2.43）年。观察组男22例，女18例；年龄43～76岁，平均年龄（56.24±8.15）岁；病程1～9年，平均病程（4.11±2.39）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规健康管理模式

T2DM患者到社区卫生服务站后，测量患者生理指标，明确病情变化，提供一对一口头形式健康指导，讲解T2DM基础知识，介绍降糖治疗方案，督促患者谨遵医嘱用药，予以患者饮食、运动、休息睡眠、并发症防控等方面指导。持续干预6个月。

1.2.2 观察组在对照组基础上实施医防融合模式

（1）组建家庭医生签约服务团队：成员包括全科医师、公卫科医师各1名，全科护士2名，团队成员熟悉医防融合理念和T2DM健康管理知识。

（2）改进服务流程：全面推进医防融合改革，建立协调、保障机制，形成基层医疗卫生机构为基础、社区卫生服务站为依托、疾控中心为指导的管理模式，实现T2DM双向转诊，按照医防融合要求，为患者提供规范服务，落实签约家庭医生负责制，跨团队交班与患者保持联系，针对病情控制不佳患者，及时配合转诊至上级医院。

（3）建立健康档案：录入患者基本信息，如姓名、年龄、性别、文化程度、既往史、家族史、并发症情况、用药情况、饮食、运动情况等信息，纳入T2DM管理，签约家庭医生，同时完善患者T2DM病情记录、动态更新档案内容，若存在特殊情况，应做出备注。

（4）强化健康教育：在一对一口头宣教的基础上，开展座谈会，每2周1次，每次30～45 min，对患者进行自我管理培训，借助医疗器械演示、科普视频、图文资料等方式，帮助患者理解掌握T2DM相关的知识，培训内容包括T2DM疾病科普、规范的药物治疗、正确的血糖监测、各种并发症预防、饮食管理、运动管理、心理压力应对等。

（5）营养保健指导：综合分析患者个体情况设定理想体重目标，制定饮食处方，明确热量摄入总量、主食量分配、食物组成、食物种类、饮食注意事项等，一般限制每日摄入总热量1 500～1 800 kcal，限制每日主食摄入250～400 g，保证每日蛋白质摄入0.8～1.2 g/kg，纤维素摄入25～40 g/d，依据患者个体实际情况而制定并细致讲解饮食处方执行方案。

（6）运动指导：综合分析患者个体情况制定运动处方，一般保证每周150 min中等强度运动，可选择慢跑、健身操、骑行、跳绳等运动项目，要求久坐患者每隔30 min，应起身进行短暂身体活动，依据患者实际情况，适当调整运动强度、运动方式、运动时间。

（7）用药指导：细致讲解降糖药物类型、名称、药理作用、用法用量，副作用的观察和处理，个体化调整降糖方案，视情况选用二线用药或其他辅助用药。

（8）定期随访：包括门诊、电话、微信和上门随访，初次控制不稳定者14 d内跟踪随访，连续两次控持不稳定者转上级医院。持续干预6个月。

1.3 观察指标

（1）比较两组血糖水平：于干预前和干预6个月后观察患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）和糖化血红蛋白（HbAlc）。（2）比较两组自我管理能力：于干预前和干预6个月后采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）评估，得分越高自我管理行为越好[3]。（3）比较两组疾病认知水平和生活质量：于干预前和干预6个月后采用密歇根糖尿病知识问卷（DKT）和糖尿病生存质量量表（DMQLS）评估，得分越高表示患者疾病认知水平和生活质量越高[4]。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS26.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组血糖水平比较

观察组干预后FPG、2hPG和HbAlc水平均低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组自我管理行为评分比较

两组干预前自我管理行为各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后自我管理行为各项评分均高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组疾病认知水平和生活质量评分比较

观察组干预后DKT评分和DMQLS评分均高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

医防融合理论将治疗、预防相融合，进一步优化医疗卫生服务，为T2DM患者提供全方位的服务，可提高疾病控制效果，改善患者健康行为[5～7]。本研究中，观察组干预后FPG、2 h PG和 HbAlc均低于对照组（P＜0.05）；观察组干预后SDSCA各维度评分、DKT评分和DMQLS评分均高于对照组（P＜0.05）。分析原因如下：组建医防融合服务团队，完善业务培训，可确保医防融合模式顺利实施，有利于医护人员专业能力提升。医防融合属于新型健康管理模式，建立协调、保障机制，优化管理模式，进一步规范服务内容，可保证该模式可操作性。医防融合模式要求医护人员重视T2DM患者的主体地位，通过建立健康档案，签约家庭医生进行T2DM管理，对患者进行持续管理，依据患者实际情况提供相应服务指导，保障健康服务延续性。树立治疗、预防相融合目标，通过多形式健康教育、营养保健指导、用药咨询指导、运动处方制定等管理措施全方位覆盖T2DM病情影响因素，督促患者养成健康行为。开展随访指导服务，选择多种随访方式，将线下、线上随访相结合，为患者提供持续、规范的健康指导，改善患者就医体验，提高患者健康水平。

综上所述，基于医防融合模式的健康管理可有效提高T2DM患者疾病认知水平和自我管理能力，保障血糖控制效果，从而提高患者生活质量。

参考文献

[1]于蕾，施斌，井海陵，等.医防融合管理模式在中老年慢性病患者疾病控制中的应用[J].中国卫生标准管理，2023，14（9）：80-84.

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[3]徐治萧，陈蕾.标准化代谢性疾病管理应用于2型糖尿病患者的效果研究[J].中国卫生质量管理，2023，30（1）：32-35.

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[5]龚燕，邱惠，施羽.健康管理对2型糖尿病患者血糖达标的影响研究[J].华南预防医学，2022，48（11）：1414-1417.

[6]王雪，聂恒卓，刘海平.OTO模式对社区老年2型糖尿病患者血糖控制水平及自我管理行为能力的影响[J].中国全科医学，2023，26（1）：74-81.

[7]陈芳华，杜洁，梁凯婷，等.基于医养结合模式健康管理对2型糖尿病老年人的影响研究[J].赣南医学院学报，2021，41（7）：721-724.