良性阵发性位置性眩晕在全科医学中的发展

摘要：随着中国全科医学的发展，越来越多的患者倾向于在邻近的基层全科门诊接受医疗服务。基层全科门诊接诊的疾病种类多样，包括各种慢性疾病、上呼吸道感染、消化道疾病等，同时也不乏以眩晕或者头晕为主要症状前来就诊的患者群体。其中，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）在眩晕中最为常见，较为常用的治疗方法为手法复位。当前，基层全科医生对良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗尚存在认识局限，导致许多患者转诊至上级医院，增加患者经济负担和就医时间。基层医院应不断提升BPPV诊断技术、创新治疗方法、普及疾病认知、优化患者管理，从而提高对BPPV的诊治水平和服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。据此，主要综述良性阵发性位置性眩晕在全科医学中的发展。

关键词：良性阵发性位置性眩晕；位置试验；前庭功能；全科医学；特征性眼球震颤

良性阵发性位置性眩晕（BPPV），俗称“耳石症”，是一种以外周性前庭功能障碍为特征，由于头部相对于重力方向的位置变化所诱发的疾病，典型症状表现为反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤[1]。在临床实践中，BPPV是最常见的外周性前庭疾病，年患病率大约为1.6%，占前庭性眩晕患者的20%～30%。在普通人群中，BPPV的累积发病率可高达10%[2]。当前，手法复位治疗被公认为是BPPV的首选治疗方案，疗效显著，但其复发率居高不下，难以根治。据统计，BPPV6个月内复发率为5%～13.5%，1年内复发率则增加至10%～18%。

相关研究表明，BPPV具有自限性，在无专业医疗干预的情况下，其自愈率在1个月后为20%～80%[3]。另一项研究则专注于BPPV的复发率，随访1年的复发率为13.7%～48%，随访≥2年的复发率则高达13.3%～65%[4]。BPPV的发病过程常表现为自行缓解与复发交替出现，缓解期通常持续数天至数周，且约50%的患者面临复发风险。值得注意的是，60岁以上人群中BPPV患病率高达30%，而在85岁以上的人群中该比例可接近50%[5]。随着中国全科医学的发展，越来越多的头晕或者眩晕患者倾向于前往基层全科门诊接受全科医生的治疗，其中不乏BPPV患者。但当前我国全科医生队伍建设尚未完全成熟，处理头晕或者眩晕患者时常需转诊至上级医院，或因基层全科医生诊断用药不明确，患者可能在反复就诊中不知不觉实现了自愈。主要综述BPPV的诊断、治疗及预防复发方面的知识，以期提升基层全科医生对BPPV的认知水平，从而为患者提供更精准有效的医疗服务。

1BPPV相关诊断

1.1 相关标准

国际巴拉尼协会前庭疾病分类委员会为BPPV制定了明确的诊断标准[6]，主要包括3个维度：（1）相对于重力方向改变后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1 min）；（2）位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；（3）排除其他导致眩晕的疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发征、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎等。

1.2 BPPV分型

BPPV有4种临床类型，包括后半规管BPPV、外半规管BPPV、前半规管BPPV和混合型BPPV。

1.3 位置试验

在临床实践中，位置试验为BPPV诊断的基本检查方法，辅助检查方法有前庭功能、听力学、影像学、平衡功能和病因学检查。其中，位置试验包括Dix-Hallpike试验和滚转试验。

1.3.1 Dix-Hallpike试验

该试验主要用于诊断前半规管BPPV和后半规管BPPV。患者取端坐位，向一侧转头45°，然后迅速躺下，头部悬垂于床沿下方，与床面形成约20°～30°的角度，或头部后仰，使头低于水平面45°。观察患者眼震，并询问其是否出现眩晕，用同样方法检查另外一侧。如果在试验过程中患者出现眩晕和特征性位置性眼震，且眼震方向与受累半规管一致，表明可能存在耳石脱落。

1.3.2 滚转试验

该试验主要用于诊断半规管BPPV。患者取仰卧位，保持头部抬高30°，检测时快速向一侧转头，观察其眼震强度及方向，同样方法检查另外一侧。若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震（可略带扭转成分），且持续时间＜1 min，则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症；若双侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震，且持续时间＜1 min，则可判定为漂浮于外半规管前壁内的管石症；若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间≥1分钟，且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。

1.4 筛查问卷

在临床实践中，BPPV筛查问卷也被广泛采用。这些问卷通常包含针对BPPV典型症状的提问，如起床、躺下或床上翻身时是否头晕，头晕时是否有旋转感等。医生可以快速初步判断患者是否可能患有BPPV，从而提高诊断效率，以便及时给予治疗，减轻患者经济负担。石小玲等[7]通过BPPV问卷调查初步确诊BPPV患者174例，其中149例（85.60%）最终确诊为BPPV，初步排除BPPV患者206例，其中24例（11.70%）最终确诊为BPPV。该问卷的准确度、敏感度和特异度分别为87.10%、86.10%和87.90%。毕竞韬等[8]研究发现，BPPV快速筛查问卷具有临床实用性，与其他BPPV筛查量表相比，该问卷在内容上既有共性，也有创新，但其临床有效性尚待进一步验证[9]。

2BPPV治疗

2.1 手法耳石复位

尽管BPPV具有一定的自愈性，但手法耳石复位已被确定为BPPV发作期的治疗标准。临床实践表明[10]，采用一次手法耳石复位可缓解80%的眩晕症状和位置性眼球震颤。Brandt和Daroff在1980年提出了第一个有效的治疗BPPV的方法，包括一套连续3周每天重复多次的前庭练习。随后，Semont等在1988年基于相同的致病机制理论，提出了一套更为简洁、单一的身体解放动作作为替代治疗方案。然而，治疗BPPV的突破性进展出现在1992年，由Epley根据胆管结石机制提出了“管结石复位术”（CRP），即手法耳石复位[11]。手法耳石复位主要包括手法复位和耳石复位仪辅助复位，其中手法复位因经济实惠、操作简便且效果显著，已成为门诊治疗BPPV的首选治疗方式。

2.2 其他治疗

后半规管BPPV治疗应选用Epley管石复位法或Semont解脱复位法等方式治疗，并根据患者病情需要交替或重复使用这些复位方法[12～13]。在外半规管BPPV治疗中，针对水平向地性眼震，可选用Lempert-Barbecue复位法或Gufoni解脱手法（向健侧）；针对转换的水平离地性眼震，则推荐Gufoni解脱手法（向患侧）或改良的Semont解脱复位法[14]。前半规管BPPV治疗则建议使用Yacovino复位法[15]。针对多半规管BPPV，应依次治疗各受累的半规管，先处理明显诱发眩晕和眼震的半规管，并在1个半规管复位成功后间隔1～7 d对其他受累半规管进行复位[16]。

3预防复发

BPPV可能与其他疾病存在关联，包括高脂血症、糖尿病、高血压、甲状腺疾病、骨质疏松症等，这些疾病可能是导致BPPV治疗后复发频率增加的重要因素。其中，糖尿病已被证实会增加BPPV的发病及其复发的风险。此外，高龄、性别、梅尼埃病、创伤病史、骨质疏松症以及维生素D缺乏等多种因素均与BPPV的复发密切相关，高脂血症和高血压患者BPPV复发率显著偏高。

在老年群体中，BPPV是眩晕最常见的病因之一。随着年龄增长，BPPV的发病率呈上升趋势，其中特发性BPPV尤为多见。研究发现，BPPV在50岁以上的女性中较为常见，而骨质疏松是良性发作性位置性眩晕复发的危险因素之一[17]。合并梅尼埃病的BPPV患者需要更多的复位操作，以缓解症状[18]。创伤也被视为继发性BPPV最常见的原因之一。在门诊接诊过程中，需特别询问患者近期是否存在头外伤或创伤病史。此外，维生素D缺乏与BPPV的发病之间也存在一定关系，通过纠正维生素D缺乏状态能够有效减少复发患者的数量，并降低患者复发次数[19]。

4问题和展望

BPPV患者发作时症状严重，常感天旋地转，甚至会伴随恶心呕吐等，患者自觉症状重，并希望得到快速缓解。然而，当前基层全科医生的诊疗水平参差不齐，个别医生往往难以快速判断病情并选择适当的治疗方式进行手法复位。此外，还有个别医生对预防复发的认知存在不足，若能提前对患者进行干预，可明显降低BPPV复发率，从而给患者带来长远益处。通过详细的病史采集、体格检查、BPPV筛查，可以实现在基层门诊迅速诊断耳石症。基层全科医生应不断提升自身专业素养，掌握相关复位治疗手法，在基层门诊中有效解决BPPV患者存在的问题，减轻患者医疗负担，提高基层医院就医率，优化医疗资源配置，促进基层医疗服务发展。

参考文献

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