超声引导下改良高位髂筋膜间隙阻滞联合小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在股骨粗隆间骨折手术中的应用价值

摘要：目的 探讨超声引导下改良高位髂筋膜间隙阻滞联合小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在股骨粗隆间骨折术中的应用价值。方法 选取2022年10月～2024年9月医院收治的60例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各30例。对照组给予腰硬联合麻醉，观察组给予超声引导下高位髂筋膜阻滞结合小剂量罗哌卡因蛛网膜下麻醉，比较两组疼痛程度、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、麻醉效果及并发症发生情况。结果 两组T0、T1时疼痛评分、心率、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2、T3时疼痛评分、HR、MAP均低于对照组（P＜0.05）；两组麻醉优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结论 股骨粗隆间骨折术中应用超声引导下改良高位髂筋膜间隙阻滞联合小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞可获得良好的麻醉效果，且术后并发症少，患者疼痛程度轻，心率和血压稳定。

关键词：改良高位髂筋膜间隙阻滞；旋髂深动脉；小剂量；罗哌卡因；蛛网膜下腔阻滞

股骨粗隆间骨折位于股骨上方，与臀部相接，该骨折类型具有显著的年龄相关性特征。老年群体因原发性骨质疏松症进行性加重，骨小梁微结构破坏导致生物力学性能下降，在低能量跌倒损伤中即可发生骨折[1～2]。股骨粗隆间骨折会导致患者失去行走能力，伴有剧烈疼痛，严重影响患者生活质量。当前临床以手术治疗为主，通常为内固定（使用钢板和螺钉固定骨折部位）或全髋关节置换术。老年患者较为特殊，如何选择麻醉方式是保障手术安全的关键[3]。本研究旨在探讨探讨超声引导下改良高位髂筋膜间隙阻滞联合小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在股骨粗隆间骨折手术中的应用价值。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年10月～2024年9月医院收治的60例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各30例。对照组男16例，女14例；年龄65～84岁，平均年龄（74.07±3.01）岁；观察组男15例，女15例；年龄65～83岁，平均年龄（74.01±3.07）岁；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：符合股骨粗隆间骨折诊断标准，且经影像学检查（如CT、MRI或X线检查）确诊；无相关禁忌证，且能够耐受相应手术和麻醉方案；行手术治疗；意识清醒，可正常交流和沟通，对研究目的知晓。排除标准：合并恶性肿瘤；近3个月参加临床其他试验；存在严重精神异常或认知功能障碍；患有系统性传染病；伴有呼吸系统、血液系统、内分泌系统或免疫系统疾病；有研究用药禁忌或过敏史；临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予腰硬联合麻醉

指导患者双手抱膝，尽可能弯腰，以L3～4间隙为穿刺点，用3%普鲁卡因分层麻醉皮肤、皮下组织和肌腱韧带。常规经皮穿刺，于蛛网膜下腔注射给予0.75%罗哌卡因2 mL，硬膜外置管，但未注入局麻药。评估患者感知水平，调整患者位置和麻醉水平，实现更好的麻醉效果。术后给予静脉自控镇痛（PCIA）。

1.2.2 观察组给予超声引导下高位髂筋膜阻滞结合小剂量罗哌卡因蛛网膜下麻醉

协助患者取仰卧位，用超声探头定位患侧髂前上棘，将探头置于髂前上棘与肚脐连线上，识别髋筋膜、髂肌、髂前上棘、腹横肌、腹内斜肌、旋髂深动脉等，采用平面内技术进针，刺破髋筋膜，确保针尖位于旋髂深动脉下方，向髂筋膜下注入2 mL生理盐水，确认针尖位置无异常后注入0.33%罗哌卡因30 mL。10 min后帮助患者取侧卧位进行腰硬联合麻醉，方法同对照组，但蛛网膜下腔阻滞用0.5%罗哌卡因1.8 mL。术后给予静脉自控镇痛（PCIA）。

1.3 观察指标

（1）比较两组疼痛程度、心率（HR）、平均动脉压（MAP）：于入室时（T0）、腰硬联合麻醉前（T1）、摆放腰硬联合麻醉体位时（T2）、术后24 h（T3）评估。采用视觉模拟评分（VAS）法评估，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（2）比较两组麻醉效果：优，术中无任何疼痛感；良，疼痛感较轻，且能够耐受手术；差，剧烈疼痛感，无法行手术。（3）比较两组并发症发生情况：如恶心、头晕、穿刺部位血肿等。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS29.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组疼痛程度、HR及MAP比较

两组T0、T1时疼痛评分、心率、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2、T3时疼痛评分、HR、MAP均低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组麻醉并发症发生率比较

观察组并发症发生率为3.33%，低于对照组并发症发生率20.00%，两组比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组麻醉效果比较

两组麻醉优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论

老年患者常伴多脏器功能衰退及多种基础疾病，导致其对手术应激和麻醉药物的耐受阈值显著降低，围术期风险较高[4～5]。传统椎管内麻醉穿刺体位摆放可能加剧骨折端机械性刺激，引发剧烈疼痛反应，导致血压升高、心动过速，诱发焦虑-躁动状态，增加心肌耗氧量及脑血管意外风险[6]。常规剂量蛛网膜下腔阻滞可引起显著低血压，且代偿性心率增快反应受限，易致重要脏器灌注不足[7]。

超声引导髂筋膜间隙阻滞的核心优势在于超声可视化下髂筋膜与周围解剖标志的精准辨识，操作成功率高。然而，经典超声引导髂筋膜间隙阻滞对闭孔神经的阻滞效能存在显著局限性。因闭孔神经主干位于耻骨肌深面，而髂筋膜在腹股沟韧带下方与耻骨肌筋膜形成致密纤维性融合带，该解剖屏障使局麻药难以穿透扩散至闭孔神经支配区域，容易导致阻滞不全。改良高位髂筋膜间隙阻滞通过将穿刺点向头端移位至髂前上棘上方2～3 cm，并在髂筋膜与腹横筋膜交界区实施多点注射，可显著提升局麻药向内侧髂腰肌间隙的扩散效率，使闭孔神经阻滞成功率提高[8～9]。蛛网膜下腔阻滞通过将酰胺类局麻药（如罗哌卡因）注入蛛网膜下腔，直接作用于脊神经根部的电压门控钠通道，产生可逆性感觉-运动神经传导阻滞，其作用节段取决于药物比重、注射体位及剂量调控[10～11]。罗哌卡因为长效S（-）-对映体酰胺类局麻药，其S型构象降低对心脏钠通道（hNav1.5）的亲和力，使其心脏毒性下降。通过优先阻断感觉神经纤维的抵抗型钠通道，罗哌卡因在0.5%～0.75%浓度时可实现感觉阻滞完善，且其高脂溶性可延长作用时间。推荐剂量8～15 mg即可满足下肢手术麻醉需求。本研究结果显示，两组T0、T1时疼痛评分、心率、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2、T3时疼痛评分、HR、MAP均低于对照组（P＜0.05）；两组麻醉优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。说明股骨粗隆间骨折术中实施超声引导下改良高位髂筋膜间隙阻滞效果更为显著。

综上所述，股骨粗隆间骨折术中应用超声引导下改良高位髂筋膜间隙阻滞联合小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞可获得良好的麻醉效果，且术后并发症少，患者疼痛程度轻，心率和血压稳定。

参考文献

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