类风湿关节炎痰湿证诊疗研究进展

摘要：类风湿关节炎是临床常见的自身免疫性疾病，严重时可能影响到肢体的功能，对患者的身体健康和生活质量造成严重的威胁，需及时予以治疗。常规西药治疗虽然有一定的效果，却无法达到满意的效果，且不良反应比较多。随着中医药研究的不断深入，中医治疗该病已经取得显著效果。中医将其归入“痹症”“痹病”“历节”等范畴，与痰湿有密切关系，以健脾祛湿、化痰通络为治则。本文主要综述类风湿关节炎痰湿证的病因病机、临床特征及辨证论治。

关键词：类风湿关节炎；痰湿证；健脾祛湿；化痰通络；晨僵

类风湿关节炎属于自身免疫性疾病，以关节滑膜炎为主要病理特征，初始症状为晨僵、肿胀、疼痛等，随着病情持续进展，可能导致关节畸形，影响正常功能。此外，部分患者还可出现发热、无力等全身性症状，导致无法正常生活和工作。现代医学目前对该病的病因仍然处于探索阶段，多认为与患者免疫系统、遗传、微生物感染等密切相关，当前无法彻底被治愈，可通过非甾体抗炎药、抗类风湿药减轻疼痛、延缓疾病进展，但存在诸多不良反应，患者服药依从性较差。本文主要综述类风湿关节炎痰湿证的病因病机、临床特征及辨证论治。

1类风湿关节炎痰湿证病因病机

1.1 中医病因病机

类风湿关节炎属中医“痹症”“痹病”“历节”等范畴，发病与外邪入侵密切相关，风寒湿邪侵入人体，痹阻气血经络、气血运行不畅、气滞而成痰，血阻而为瘀，筋骨失养，发为痹症[1]。《素问.痹论》曰“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”张仲景更加注重湿邪致痹的重要性，提出“湿家”“盛人”“饮家”，即湿重体质最易患痹病而出现痹痛表现。故痰湿为外邪入侵之产物，进一步损伤机体，加重水液代谢失调，而脾失健运使卫外不固，风寒湿邪更易乘虚而入，内外合而为病。与此同时，自身饮食不和、损伤脾土，湿盛生痰，久而成痹，由此说明痰湿在类风湿关节炎发生、发展中的重要作用。有研究发现，383例老年类风湿关节炎患者中营养正常者仅占18.80%，50.65%存在营养不良风险，说明脾胃功能状态与类风湿关节炎关系密切，脾胃功能受损可引起蛋白质及其他营养物质摄入不足，进而出现代谢异常[2]。另有研究指出，类风湿关节炎患者痰证评分、BMI指数以及腰围与疾病活动度呈正相关，痰湿与类风湿关节炎疾病活动度正相关，提示类痰湿程度越重，疾病活动度越高[3]。

1.2 西医病因病机

1.2.1 脂质代谢异常

痰湿与脂质代谢紊乱有一定的关系，可引起全身慢性炎症反应[4]。有研究发现，类风湿关节炎患者甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇高于健康体检者，高密度脂蛋白胆固醇低于健康体检者，骨密度与甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇呈负相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈正相关，提示患者脂质代谢存在一定的紊乱[5]。另有研究发现，60例类风湿关节炎患者并发血脂代谢异常者占73.3%，ESR与TC、LDL-C呈正相关，与HDL-C呈负相关，CRP与HDL-C呈负相关，说明类风湿关节炎患者易伴发血脂代谢异常，且血脂水平与炎症指标存在相关性[6]。脂质代谢相关炎症反应参与类风湿关节炎发生发展过程，主要机制是部分外源性脂质、长链饱和脂肪酸促进了炎症发展，上述脂质在局部关节滑膜液体中，增加了其中的炎症介质、活化免疫细胞数量，进而加重滑膜炎症。

1.2.2 糖代谢异常

有研究显示，类风湿关节炎患者抗环瓜氨酸肽抗体、血糖均高于健康受试者[7]。类风湿关节炎患者β细胞功能和胰岛素抵抗引起的炎症反应可导致糖代谢异常，葡萄糖代谢异常和糖酵解的中间产物在成纤维细胞样滑膜细胞表型中发挥重要作用，活化的成纤维细胞样滑膜细胞中葡萄糖代谢增加，导致早期类风湿关节炎发生。痰湿证患者主要病状是拮抗胰岛素对糖代谢的作用，促进糖酵解进程，诱导机体炎症反应，这也说明脾失健运、酿湿生痰在疾病中的作用，提示糖代谢异常、糖酵解可能是类风湿关节炎痰湿证的生物学基础。

1.2.3 消化道菌群紊乱

肠道菌群紊乱会导致肠道屏障和消化功能损伤，微生物可穿越肠道屏障进入肠道组织甚至血液循环，促进局部组织产生过度的先天性、适应性免疫激活；同时，紊乱的肠道微生物群还可能活化炎症细胞，促进其向关节迁移，引发局部关节炎症。脾失健运、痰湿内阻等病机与肠道的菌群紊乱引起的炎症比较一致。有研究指出，类风湿关节炎患者肠道内的厚壁菌门/拟杆菌门较健康人群明显下降，提示该病患者存在肠道菌群失调，并通过影响炎症因子参与骨代谢异常病理过程[8]。还有研究发现，类风湿关节炎患者乳杆菌、双歧杆菌与炎性指标（CRP、ESR、IL-6、IL-8）、免疫指标（IgA、IgE、IgM、IgG）表达水平均呈负相关，肠球菌、真杆菌与其表达水平均呈正相关[9]。

2类风湿关节炎痰湿证辨证论治

《内经》“风寒湿三气杂至 ，合而为痹 ”，说明“湿”在痹病发展过程中的独特作用，湿重体质是痹病的发病基础，外来水湿邪气侵袭是痹病的主要病因。治疗上方证互参，方证统一，如“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之……覆取微似汗”（《金匮要略.痉湿暍病脉证治第二》），微汗出为湿邪与风寒邪气俱去而不留；“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”（《金匮要略.痉湿暍病脉证治第二》），利小便使湿从下解有出路可去，护脾胃又可防止湿邪生成，提示祛湿对治疗湿痹的重要性。研究发现，温经散寒补气健脾治疗寒湿痹阻兼脾胃虚弱型类风湿关节炎的总有效率为86.67%，明显高于对照组的46.67%，且炎症指标均低于对照组[10]。另有研究中发现，苍柏清痹汤治疗湿热痹阻型类风湿关节炎可有效降低炎症指标表达水平，抑制关节活动度，减轻临床症状及疼痛程度[11]。还有学者分析了648首治疗类风湿关节炎的中医方药，用药总味数为357味，其高频功效是补虚类、祛风湿类、活血化瘀类、解表类、清热类，提示类风湿关节炎痰湿证辨证应以脾虚失运、痰湿内盛相关，而健脾化湿类中药在治疗中发挥主要作用，祛风湿、活血化瘀、清热解毒类中药也可缓解患者症状[12]。健脾祛湿化痰可调节肠道菌群平衡，改善因肠道菌群失调造成的脂质代谢异常，进而抑制炎症反应，发挥治疗效果[13]。运脾解毒通络祛湿方可能通过调控PI类脂质分子的代谢影响PI3K相关信号通路，从而调控炎症因子的释放、缓解病情[14]。化痰通络方治疗痰瘀痹阻型类风湿关节炎合并血脂异常效果显著，可将治疗效果提升至83.87%，高于常规治疗的56.25%[15]。由此可见，健脾利湿化痰法是目前治疗该病的主要手段。

3西医治疗

3.1 药物治疗

常用的为非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、萘普生等，通过抑制环氧合酶（COX）活性减少炎症介质产生，从而缓解疼痛和肿胀。然而，NSAIDs并不改变疾病进展，长期使用可能伴随胃肠道不适、心血管风险。疾病修饰抗风湿药物（DMARDs），如甲氨蝶呤，是改变类风湿关节炎病程的一线治疗药物。它们通过抑制免疫细胞的增殖和活化，减缓关节损伤进程。生物制剂包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂，如英夫利昔单抗、阿达木单抗，针对特定的炎症途径发挥抗炎效果。这些生物制剂通常用于对传统DMARDs反应不佳的患者，能够显著改善症状并延缓关节损伤。

3.2 物理治疗

物理治疗在类风湿关节炎治疗中扮演着重要角色，旨在提高关节活动度、增强肌肉力量、减轻疼痛和改善功能。常见的治疗方法包括热疗、冷疗、电刺激、超声波治疗、水疗等，以减轻炎症和疼痛，还可指导患者进行渐进性力量训练和有氧运动，增强肌肉，支持关节，减轻关节负担，通过正确运动技巧和规范日常活动方式减轻关节不必要的压力。

3.3 手术治疗

对药物治疗和物理治疗反应不佳的患者需要进行手术治疗，常见的有关节置换术、滑膜切除术、关节融合术等。关节置换术有膝关节、髋关节置换；滑膜切除术指移除发炎的滑膜组织，可减轻症状；关节融合术通过固定关节减轻疼痛，但会失去关节活动性。临床需综合考虑患者年龄、疾病活动度、关节损伤程度以及整体健康状况选择手术治疗，且术前术后康复训练对手术效果至关重要，包括疼痛管理、早期活动以及逐步增加功能锻炼等。

4结束语

随着中医研究的不断深入，结合“体质”“运气”学说等方面论治类风湿关节炎也取得了不错的效果。中医学对体质的认识由来已久。《伤寒杂病论》虽未提及“体质”二字，实则其所称谓的各种“家”即为现今所说的各种体质，如“湿家”“盛人”“饮家”，其证候中往往有一身尽痛、身体痛、历节痛诸痹病症状，而“湿家”“饮家”“盛人”皆属于湿重体质，由此可知，湿重体质是痹病的发病基础，治疗中可“湿家”加苍术，“汗家”加生白术、桂枝，“饮家”加泽泻、云苓，“风家”加桂枝。出生时的五运六气及后天大司天均对体质形成有极为重要的作用，“天地合气，命之曰人”。运气以“同者盛之，异者衰之”的方式影响体质形成，因此体质形成与先天五运六气、后天五运六气相关，与后天生活起居、环境、饮食等均有关系，这与西医认为的在遗传因素基础上，受环境及其他综合因素影响是相通的。临床随患者就诊时间不同，根据时年五运六气特点对基础方进行加减，以取得良好的效果。今后应继续针对类风湿关节炎痰湿证具体靶点、治疗途径展开深入研究，优化临床诊疗方案。

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