关节置换术后如何预防感染

人工关节置换术指的是在关节周围植入人工假体，通过人工关节代替病变的自体关节活动，以达到恢复关节功能的目的。但临床发现，人工关节置换术后存在一定程度感染的风险，原因有很多。如在早期感染中，多为局部手术伤口感染；随着病情的进展，感染可扩散至假体周围，导致灾难性后果，严重影响患者的康复和生活质量。据统计，关节置换术后感染率约为1%～3%，严重感染病例大多需要再次手术翻修。因此，对关节置换患者必须做好预防感染工作。

常见的感染原因

（1）自身原因：包括术前合并糖尿病、自身抵抗力弱、贫血、低蛋白血症、局部软组织条件差、长期使用免疫抑制剂等。当身体其他部位存在感染病灶时，通过血源性传播，导致人工关节术后感染。

（2）手术切口愈合不良：当手术切口出血、渗液逆行至关节，导致人工关节细菌感染。

（3）术中无菌操作不规范：术中如果没有严格遵循无菌原则，容易导致关节周围软组织或人工关节假体被细菌污染而引发感染。

（4）手术因素：手术时间过长、术中软组织剥离或者创伤过大，容易导致组织坏死，从而诱发感染；术中失血过多，使得患者抵抗力降低，感染的风险升高；术中止血不彻底，可能导致关节腔大量积血而诱发感染；假体植入不规范、不稳定，导致卧床时间过长，也可能诱发感染。

（5）护理及康复因素：人工关节置换术后的规范护理和康复非常重要，包括早期手术切口的管理、营养支持、控制血糖、早期康复锻炼等。

（6）药物因素：围手术期的抗感染治疗、控制血糖治疗对于预防感染非常重要。因此要重视患者术后的生化指标，积极进行有效干预。

感染的类型

感染类型一般分为早期感染和远期感染。

（1）早期感染：一般为手术伤口直接感染，主要表现为早期手术切口的渗液、潮红、发热等，多由细菌引起，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。

（2）远期感染：主要和身体其他部位的感染通过血源性播散到关节部位有关，比如牙齿感染、肺部感染，甚至心脏瓣膜炎，都可能传播到人工关节而引发感染。

预防措施

术前预防

人工关节置换术前要详细检查患者的身体状况，包括一般身体情况、营养情况，及合并的基础疾病。尤其是合并糖尿病的患者，一定要有效控制血糖；合并心脑血管疾病而长期口服抗凝药物的患者，因抗凝药物可能导致术中出血，术前一段时间内要停用；术前身体其他部分存在感染病灶的患者，被视为人工关节置换的禁忌证，应在感染病灶控制后方可手术；当进行关节置换的关节，周围皮肤条件差或存在感染时，应先积极治疗，待局部皮肤条件符合要求再手术；长期口服免疫抑制剂的患者抵抗力可能明显减弱，手术感染的风险大大升高。术前和患者详细沟通，慎重评估手术感染风险；营养状态严重不良的患者，需在术前积极进行营养支持治疗，待营养状况改善后进行手术；贫血患者术前要积极进行纠正，增强抵抗力；术前关注患者的生化指标，存在明显的白细胞、血沉、C反应蛋白等炎性指标升高时，积极寻找原因，进行有效治疗，待炎性指标降低，进行关节置换手术。

术中预防

手术开始前半小时，常规预防使用抗菌药物，可有效预防手术切口感染；术前氨甲环酸的应用对减少术中及术后出血也非常有效；在使用假体前，先进行详细的检查，看假体是否符合标准、包装有无破损；手术应该由经验丰富的医师主刀完成，尽量缩短手术时间，减少术中出血；术中要避免广泛的软组织剥离和暴力牵拉，尽量减少对软组织的损伤；术中所有参与手术的人员严格遵循无菌操作原则，手术部位的消毒、铺巾应用，由有经验的医生完成；加强对手术室巡回及洗手护士的培训，手术室良好的环境是预防感染非常重要的一环；关节置换手术应该在标准的层流手术室完成，手术室内环境应用定期监测；术后手术切口局部用氨甲环酸冲洗，可以有效减少术后渗血。

术后预防

术后积极进行抗感染治疗，根据患者生化指标，调整抗菌药物使用时间；注意监测血糖；观察患者营养状态，必要时进行营养支持治疗；术后积极预防下肢深静脉血栓，指导患者早期进行康复锻炼。术后尤其要关注患者的伤口，要保持干燥，发现有渗血、渗液时，及时进行早期干预。一般浅表的渗血可以通过换药得到恢复；如果伤口有明显红肿、流脓，患者存在持续发热等情况，要及时拆开伤口探查；感染无法控制时，及时根据情况取出假体清创旷置。术后疼痛的管理也非常重要，合理镇痛可以改善患者睡眠和食欲，从而增强抵抗力。术后指导患者合理膳食，保持大小便通畅。在伤口稳定的情况下，积极指导患者早期在助行器辅助下，适当进行下地活动，同时做好心理护理。

避免远期感染

若患者存在慢性溃疡、龋齿或者其他部位感染病灶时，一定要高度重视。因为其他部位的感染可以通过血源性传播，到达关节置换的部位，从而诱发感染。当关节置换术后，患者出现手术部位周围红肿、发热、疼痛、关节活动受限等症状时，应及时就医复查，由有经验的医生重点检查伤口情况及炎性指标。早期轻度的感染，可以通过抗感染治疗得以控制。如果感染未得到有效控制，伤口出现破溃、流脓，且难以愈合的情况，大多需要取出假体翻修。

积极治疗基础疾病

关节置换患者多为老年人，均合并较多的基础疾病，如糖尿病、心脑血管疾病、肺部或泌尿系感染等。这些基础疾病应积极进行治疗，对预防感染非常必要。术后避免长期卧床，积极预防褥疮，鼓励患者早期进行呼吸功能训练，预防泌尿系感染。在术后要保持患者居住环境的安静，必要时进行镇痛治疗，从而让患者获得高质量的休息。此外，术后的心理治疗和营养支持对康复也非常重要。

合理使用抗菌药物

假体植入术后，当伤口有潮红、渗血、发热等现象时，对分泌物进行病原学检测及药敏试验，及时给予针对性的抗菌药物治疗。一般浅表感染，通过积极的抗感染治疗能够得到控制。要尽量避免浅表感染扩散到深部，造成假体周围感染。对于怀疑有感染的患者，可以预防性使用抗菌药物。由于感染一般由金黄色葡萄球菌所致，因此可预防性使用抗革兰阳性球菌的抗菌药物，尤其是存在高龄、糖尿病、慢性肺部疾病、长期使用免疫抑制剂或免疫功能低下，凝血功能障碍及血液系统疾病，肿瘤、心血管疾病等患者，更加需要注意。