冠心病房颤引发左上肢动脉急性血栓栓塞一例

摘要：动脉血栓栓塞性疾病（ATD）是临床常见疾病，可发生在多个科室，其中以冠心病、心肌梗死、房颤、心脏瓣膜病等心血管内科疾病最为常见。房颤所致的动脉血栓，以四肢动脉血栓较为少见。本文主要描述冠心病房颤引发上肢动脉急性血栓栓塞病案一例，并进行讨论，进一步指导今后的临床工作，争取做到早预防、早发现、早治疗，以减少疾病造成的影响。

关键词：冠心病；房颤；动脉血栓栓塞

1临床资料

患者，女，84岁，7年前因胸闷、心悸行冠脉造影术明确诊断为冠心病（CHD），长期间断服用曲美他嗪、单硝酸异山梨脂、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片治疗，但胸闷、心悸仍反复发作。患者每次发作时，自行舌下含服硝酸甘油、速效救心丸可缓解。2年前患者胸闷、心悸复发加重，再次行冠状动脉造影术+PCI术，术后予阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等药物治疗后好转出院。3月前患者复查心电图后，明确诊断为冠心病稳定型心绞痛心房颤动（AF），予酒石酸美托洛尔片、曲美他嗪、尼可地尔口服治疗，现长期予阿托伐汀钙片、铝镁匹林片、氯吡格雷、酒石酸美托洛尔片、尼可地尔、曲美他嗪、单硝酸异山梨酯治疗。2022年1月11日，患者无明显诱因再发胸闷、心悸，故收入我院心血管内科住院治疗。入科时，患者感胸闷、心悸、气喘，活动后明显，休息后可缓解，伴咳嗽、咳痰、四肢乏力、行走不稳等。查体：血压129/68 mmHg，胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度与触觉语颤减弱；双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，未闻及明显湿啰音。心界向左扩大，心率70次/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图：（1）房颤心率（平均心室率70次/min）；（2）电轴不偏；（3）继发性ST-T改变。心肺五联回示：BNP1130  pg/ml，DDIM2850 ng/ml。血气分析提示：（1）代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒失代偿期；（2）高钾血症。血常规提示：白细胞8.31×109/L，红细胞5.58×1012/L，血红蛋白154 g/L，中性粒细胞百分百63.10%。生化全套：谷草转氨酶64 U/L，球蛋白39.2 g/L，白球比例1.10，谷氨酰转肽酶92 U/L，乳酸脱氢酶294 U/L，肌酸激酶同工酶29 U/L，尿素16.80 mmol/L，肌酐109.0 umol/L，尿酸586 umol/L，胱抑素C2.50 mg/L，β2微球蛋白7.45 mg/L，估算肾小球滤过率40 ml/min·1.73m2，高密度脂蛋白胆固醇0.78 mmol/L，载脂蛋白A 10.84g/L，钾6.09 mmol/L，氯113.5 mmol/L，镁0.62 mmol/L，二氧化碳结合力17.2 mmol/L，葡萄糖6.60 mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间10.4 s，国际标准化比值0.9，凝血酶原活动度122.3%，活化部分凝血活酶时间25.8 s，纤维蛋白原3.75 g/L，凝血酶时间18.2 s。D-二聚体4.33 ug/MLFE。腹部CT提示：肝右叶低密度病变，考虑肝癌。主要治疗：入院后按内科常规二级护理，下病危，半卧位，低盐低脂饮食，持续吸氧改善氧供，监测血压、心率。与冠心病二级预防、房颤控制心室率、调脂等对症治疗。因患者既往服用阿司匹林肠溶片后出现胃脘部疼痛不适，告知抗凝药物治疗的必要性后，其仍拒绝。入院后第8 d（2022年1月19日），患者诉头晕、气喘、心悸、恶心欲吐，双上肢疼痛麻木不适，左上肢为甚，立即完善心电图提示房颤心律，心电图较前变化不大，查随机血糖5.0 mmol/L。嘱患者吸氧，平卧位休息，头晕、气喘症状逐渐缓解，左上肢疼痛麻木症状逐渐加重，左上肢肢端紫绀，肤温较右上肢明显减低，左桡动脉无明显搏动。立即完善上肢血管彩超提示：左上肢腋动脉至肱动脉分叉处急性血栓形成，考虑可能由血栓栓塞引起。邀请血管外科急会诊，建议立即行手术取栓。经与患者及其家属沟通后，同意行手术取栓，遂于当天下午完成左上肢动脉取栓术，术后患者安返病房。

2讨论

2.1 患者血栓栓塞原因分析

2.1.1 基础疾病

首先，该患者有长期的AF病史，由于血流在左心房内产生旋涡流动缓慢，导致附壁血栓，当血栓脱落，随着动脉血流动到管径比血栓小的血管时，容易发生栓塞。且亦有研究表明，AF是外周动脉血栓栓塞形成的独立危险因素[1]。其次，患者多年CHD病史，血管壁硬化，易形成斑块，当斑块逐渐增多时使血管变狭窄，局部积蓄有效浓度的凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓。最后，患者腹部CT提示肝右叶低密度病变，考虑肝癌，肿瘤细胞的促凝特性导致机体凝血机制异常，从而增加了血栓栓塞风险。

2.2.1 患者对疾病的认识不足

患者明知自己有冠心病、房颤等病史，需长期服用药物治疗，但因既往服用阿司匹林肠溶片后出现胃脘部疼痛不适，故拒绝继续抗凝、抗血小板聚集等药物治疗。

2.3.1 患者长期卧床

患者高龄，血管硬化严重，管腔狭窄，加上长期卧床使得肢体活动明显减少，血液流动速度减慢，凝血因子聚集，血液黏稠度增高，可加快血栓的形成。

2.2 患者治疗过程中对血栓预防的不足

房颤患者并发体循环栓塞的发生率较高，房颤合并瓣膜病或CHADS2评分≥2的患者均应接受长期抗凝治疗[2]（CHADS2评分为：血栓栓塞病史2分、近期发生心力衰竭1分、高血压病1分、糖尿病病史1分及年龄≥75岁1分），同时还应监测凝血指标，以降低血栓风险。该患者年老，病情危重，精神欠佳，拒绝抗凝药物治疗，加重了血栓栓塞的风险。血栓弹力图反映血液凝固动态变化（如纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、弹力度）的指标，可用于指导抗凝药物的治疗。内皮素由内皮细胞产生，为内皮损伤标志物之一[3]。内皮细胞可抑制血小板聚集与黏附，平衡体内凝血和纤溶系统，发挥抗血栓作用。冠心病房颤患者内皮功能受损，内皮素分泌异常，定期监测内皮素有助于了解血栓情况，为治疗做进一步指导。对于基础疾病多且长期卧床的老年人，入院时有必要常规完善血管彩超；同时，患者入院时因自身原因未及时完成心脏彩超检查，管床医师应提高责任意识，监督其按时完成相关检查。

在治疗方面，患者表示既往使用抗凝药物后出现胃脘部疼痛不适的情况，不愿意再次接受抗凝药物治疗，可选择其他抗凝方式。有研究表明[4～5]，中医治疗（如中医药、针灸、穴位贴敷等）用于房颤患者可有效降低血栓发生率。

2.3 动脉血栓栓塞治疗

2.3.1 药物治疗

血栓栓塞药物包括西药及中医药。西药主要包括抗血小板聚集药物、溶栓药物、抗凝药物[6]。动脉血栓栓塞主要是由于血管内皮斑块受血流冲击破损，使血小板大量聚集，血管管径因动脉粥样硬化变狭窄，血小板聚集易形成栓子阻塞血管，故动脉血栓栓塞多以抗血小板聚集为主。目前，在抗血小板聚集的药物中，有血栓素A2（TXA2）抑制剂，如阿司匹林、吲哚布芬，主要通过乙酰化反应减少TXA2生成， 达到抗血栓形成的效果；二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，如氯吡格雷、替格瑞洛，在CYP2C19和CYP2B6作用下，生成中间体2-氧噻氯匹定，随后进一步开环，得到同时包含巯基与羧基的活性代谢产物， 进一步抑制P2Y12受体活性，从而达到抗血小板聚集的目的；血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）拮抗剂，如阿昔单抗、替罗非班，通过抑制GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合来抑制血小板聚集，主要用于急性冠脉综合征的治疗及并发症的预防。溶栓性药物通过降解血液中的纤维蛋白来预防血栓栓塞，主要用于新近的血栓栓塞，常用的主要有尿激酶（UK）、链激酶（SK）及APSAC、SAK、pro-UK等，溶栓范围可达全身，但容易发生出血情况。随着血小板聚集，凝血系统也随着被激活，纤维蛋白聚集，从而形成血栓[7～8]。故在治疗中，抗凝药物应根据病情合理应用。抗凝血药物可有效延迟或阻止血液凝固，防止纤维蛋白血栓形成，主要以肝素类、维生素K拮抗剂（如双香豆素类、华法林）、Xa因子抑制剂（如利伐沙班）及凝血酶抑制剂（如达比加群酯）等药物为主。

中医认为，动脉血栓栓塞属于中医“血瘀”“脉痹”等范畴，治疗上主要以活血化瘀通络为治则，药物组成多以黄芪、地龙、丹参、水蛭、三棱、当归、三七、莪术、党参、红花、川芎、石斛、牛膝等为主，起到软化血管、降低血小板聚集的作用。中成药制剂如黄芪注射液、复方丹参注射液等，可有效改善微循环、降低血液黏稠度，显著提高疗效。血栓栓塞起病急，病情危重，中医药在治疗时有一定的局限性及不足，但西药或中医药在治疗疾病方面有各自的特点，而中西医结合治疗在充分发挥中医辨证论治、整体观念思想的同时，配合西医靶向治疗，可有效提高治疗效果。

2.3.2 手术治疗

切开动脉Fogarty 导管取栓术具有安全、简单、微创、快捷、血供恢复快等优点，是目前常用的手术方法，被认为是治疗动脉血栓栓塞的金标准，但患肢出现不可逆性坏死不可进行手术；严重脏器功能受损不能耐受者不可进行手术；当血栓栓塞位于动脉远端分支时，不宜行取栓手术。术后可有效降低截肢风险，但术中及术后仍需配合抗凝、溶栓等治疗，才可更有效提高肢体存活率。另外，AngioJet、Rotarex等机械吸栓装置用于血栓栓塞急性发作时，也可取得较好的效果，但费用高，且容易导致贫血的发生。

在手术或药物治疗期间，还需注意生活或饮食方面的改善，才能促进病情更好的康复；同时，要定期复查凝血功能、血栓情况等。血栓栓塞形成并不是一蹴而就的，而是在原发病控制不良的基础上发生。因此，积极治疗原发病才是预防血栓栓塞最根本的方法。

3小结

综上所述，动脉血栓栓塞虽多以脑动脉栓塞常见，肢体动脉血栓栓塞报道较少见，但由于血栓栓塞高风险、高致残率的特点及各种治疗方法中仍存在不足，因此不论是哪个部分的血栓栓塞都不容马虎，需要医者高度重视。作为临床工作者，应加强理论学习，提高诊断及鉴别诊断能力，同时排查疾病少见因素，如一氧化碳中毒、有创血压导致的动脉血栓栓塞等，及时做出处理，减轻疾病对患者机体造成的伤害。

参考文献

[1] 杨晨，全首祯，马越云，董磊.血管内皮损伤标志物的研究进展[J].医学综述，2022，28（12）：2357-2362.

[2] 李敏，崔文竹，董玉江.中医辅助治疗房颤的研究现状[J].中国中医药现代远程教育，2022，20（15）：206-208.

[3] 张瑞，魏陵博.中医药治疗心房颤动的临床研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（19）：2962-2964.

[4] 朱明军.血栓栓塞性疾病中西医药物治疗评述[C].中华中医药学会血栓病分会第四次学术研讨会暨广东省中医药学会血栓病专业委员会首届学术研讨会论文集，2010：230-232.

[5] 史旭波，胡大一.血栓形成与凝血机制及调节[J].临床荟萃，2007（14）：989-991.

[6] 李家增.动脉血栓形成及其标志物[J].中华内科杂志，2006（2）：158-159.

[7] 许子亮，储榆林，李尚珠.中西医结合治疗骨髓增殖性疾病并发动脉栓塞性疾病的临床观察[J].中国中西匿结合外科杂志，2002（3）：156-157.

[8] 黄学阳.蔡炳勤，辜有，等.中西医结合治疗急性肢体动脉栓塞的体会[J]广州中医药大学学报，200l，18（4）：369-370.