脑卒中后吞咽康复患者的自我管理

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，主要原因是脑卒中引发了口、咽、喉、食管的神经功能障碍，不仅影响了患者对营养物的摄取，还容易造成误食，引起吸入性肺炎或窒息。另外，吞咽障碍患者内心十分痛苦，容易产生焦虑、忧郁等不良情绪。研究表明，脑卒中后吞咽障碍患者早期进行良好的康复自我管理，对恢复吞咽功能和预防各种并发症具有重要的临床意义。

何时开始自我管理

目前，多数学者主张脑卒中后吞咽康复患者在早期接受评估后，配合康复治疗师进行吞咽功能训练。临床实践证明，早期、科学、合理的吞咽康复自我管理，一方面可以提高中枢神经系统的可塑性或恢复能力，另一方面能防止口腔和咽部肌肉群的萎缩。

自我管理方法

明确诊断

吞咽障碍检查的金标准包括吞钡造影检查和纤维喉镜检查。

吞钡造影

主要用于观察患者的舌运送力、口唇闭合力、软腭运动、吞咽反射，诊断是否存在隐匿性误吸等。详细观察人体吞咽过程中的各个阶段运动，特别是临床评价中未观察到的脑卒中后吞咽障碍，是目前脑卒中后吞咽障碍的诊断金标准。

纤维喉镜

可评估食物进入咽腔的情况，有助于了解食物在咽腔内的滞留、渗透和误吸情况。由于纤维喉镜操作方便，可实时评价食物状况，逐步提高吞咽障碍评价的准确性。因此，纤维喉镜检查被认为与吞钡造影检查具有相同的准确性和敏感性。

基础自我管理

口面肌肉训练操

（1）鼓腮瘪嘴，每组30次，1 d 3组。能增强嘴唇肌肉力量，防止食物从口腔外溢，也有改善流口水症状的作用。（2）咧嘴嘟嘴，做出类似“i”和“u”的口型，每组各30次，1 d 3组。能有效改善脑卒中后唇周肌群麻木，并能增强口唇肌肉力量。（3）舌部运动管理：通过缩舌、勾舌、卷舌、顶舌、吐舌、轻舔上下嘴唇、左右摇动舌头等，每组3 min，1 d 3组，可增强舌头肌肉的耐力和肌肉的活动度。

发音运动管理

目的是提高嘴唇、舌头、下巴的平衡。患者首先利用一个字和一个音，做出张嘴和闭口的动作，以促进嘴唇肌肉的运动和声带的闭合功能。

口腔的感觉刺激

每天三餐前后交替使用温水和冰水刺激口腔黏膜，包括分别用棉签浸0 ～5℃冰水和浸38℃～50℃温水交替刺激软腭、腭弓、舌底和咽后壁。可增强吞咽反射，在一定程度上抑制口腔唾液的流动；然后再做一个短吞咽动作。如果出现恶心和呕吐，必须立即终止对于口腔的感觉刺激。

膳食营养的自我管理

环境设置

进食过程中，患者尽量减少干扰物分散自己的注意力，如把手机、电视关掉，避免与周围的家人或护理人员交谈，保持环境安静。

进食体位

患者可根据自己的病情，采用坐位和半躺位两种体位。其中，坐姿可最大限度保护呼吸器官，是调节吞咽动作的最佳姿势；半躺位要求床头摇高≥60°，适用于躯干控制欠佳的早期脑卒中患者。

食物的选择

（1）柔软。比如把土豆、水果捣碎，以免食物太硬对喉咙造成刺激。

（2）增稠。在液体如水、饮料、果汁、牛奶中加入食品功能调整剂，以增加黏稠度，降低食物在咽和食管中流动的速度。

（3）避免异相夹杂。不要把固体和液体混在一起食用，如泡饭、未煮烂的菜肉粥等。

（4）食物尽可能均质且顺滑。

进食的方法

（1）反复吞咽（一口量吞咽数次）。有助于去除口腔和喉咙里的食物残渣。

（2）交替吞咽。即一口稠状食物、一口液体食物交替进食。针对吞咽障碍程度较轻的患者，既可以有效清除咽部的食物残留，又可以降低呛咳率。

（3）少食多餐。关键是掌握一口的量，如果摄取过量，口腔对食物的控制就会变得困难，可能会从嘴里漏出来，或误吞喉咙里的残留食物；如果太少，刺激弱，不容易诱发吞咽反射。

（4）间歇胃管。经口间歇胃管置管鼻饲法是指不将导管留置于胃内，仅需要在患者进食前通过口腔插入胃内，再将营养丰富的液体食物、水和药物注入管内。一旦患者进食完成，即可取出。

防误吸

急性脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率较高，主要由于隐匿性误吸、口腔内不卫生而滋生细菌或胃食管反流。因此，患者需要注意口腔卫生，进食后30 min内不要平躺，每天配合适当的躯干活动以辅助消化吞咽食物，防止胃食管反流。

呛咳的自我管理

呛咳是吞咽困难的基本特征。若患者在吃饭喝水时经常呛咳，应及时弯下腰，身体向前倾，下巴贴在胸前，尽力咳出。住院患者若进食时出现大量误吸、呛咳，应及时呼叫医务人员进行辅助排痰和吸痰。居家患者出现呛咳或食物哽噎时，应采用海姆立克法进行急救，若情况紧急需及时送医。

口腔的自我管理

吞咽障碍患者需做好口腔管理，包括每天监测口腔卫生，在进食前后漱口。口腔护理常用的工具包括牙刷、牙线、漱口水和泡沫棉签、牙膏、唾液替代品。

头部提升运动训练

患者可以在医疗人员指导下，进行头部提升运动训练。患者保持仰卧位，做抬头看脚尖的动作，整个过程需保持肩膀始终贴在床面上，保持15～30 s，每组5次，可刺激和训练舌骨上肌群的肌力，打开食管上括约肌。由于该运动要以仰卧位进行，需要较大的体力消耗，患者应酌情采纳。

呼吸训练

在公共环境下，使用呼吸训练器。呼吸训练器的工作原理是患者通过紧咬滤嘴，用嘴吸气，清空肺部内部的空气，快速深吸气，然后缓慢呼气，重复几次。推荐训练时间为每次吸气30次，每天2组。

在居家环境下，可以采用吹口琴等乐器的方式。近些年研究发现，吹口琴可以提高口腔和嘴唇的肌肉力量，增强自主呼吸的力量。此外，吹口琴能起到音乐治疗的作用，缓解患者焦虑、抑郁等情绪。

心理护理

吞咽困难患者大多伴有不安、恐惧、自卑感等心理障碍。因此，患者要关注自身情绪变化，尽可能在安静、舒适的情况下进行就餐、睡眠，并积极配合医护人员进行饮食调养、就餐监护等。

患者与家属密切合作

患者与家属密切合作，有助于改善吞咽功能障碍，缩短康复时间。在此，建议出院的患者和家属一起积极进行家庭康复训练。在家时，应通过电话、微信等方式积极与医护人员交流，牢记康复训练的时间、方法等，共同营造良好的康复氛围。

结语

吞咽障碍是脑卒中的常见后遗症。以鼻饲维持者，不仅会引起营养失调，还会进一步丧失吞咽功能。脑卒中后吞咽障碍患者如果能进行良好的自我管理，并积极配合临床医生、康复医生、康复护士、心理治疗师、营养师等康复工作，可促进吞咽功能的恢复，对提高生活质量具有重要意义。