如何帮助前列腺癌患者术后摆脱尿失禁

前列腺癌已经成为危害广大男性健康的主要肿瘤之一，其发病率呈现明显上升趋势。根治性前列腺切除术是临床局限性前列腺癌的标准治疗方案。但很多前列腺癌患者因为担心术后长期尿失禁，不敢做前列腺切除手术，甚至延误了最佳手术时机。

男性尿控是通过近端括约肌系统和远端括约肌系统协调发挥作用而实现的。前列腺癌根治手术中，需要切除前列腺、精囊和部分输精管，这会影响括约肌功能和周围的支撑结构。因此，术后尿失禁的发生率比较高。随着机器人手术的日益开展，手术技术趋向更为精细的操作，术后长期尿控率得到明显改善。但是，早期尿控情况仍存在差异，在有些情况下不是非常理想，影响了患者的身心健康。在不影响瘤控的前提下，如何优化手术技术、提升尿控效果，是泌尿外科医师值得关注的问题。

术中措施

在保证肿瘤完整切除的前提下，尽可能减少对尿控系统的损伤，恢复重建尿控解剖复位。措施主要包括：减少膀胱颈结构的损伤，保护尿道外括约肌，重建外括约肌周围的支撑结构，创建良好的膀胱尿道吻合口，减少因逼尿肌收缩和腹压增加对吻合口、外括约肌的机械压迫。

减少膀胱颈的损伤

最新研究表明，保留膀胱颈可提高早期尿控率，同时不影响瘤控、切缘阳性率或性功能。保留膀胱颈技术能够降低膀胱颈挛缩的发生率，这也可能有助于早期尿控的改善。某些患者的前列腺形状存在解剖变异，如具有较大的中叶凸入膀胱腔内或者膀胱颈处存在肿瘤侵犯，使得术中保留膀胱颈的操作变得非常复杂和困难。有时候为了保证瘤控或手术视野清晰，无法做到完美保留膀胱颈，因此术中会通过膀胱颈重建的操作，帮助恢复原有的解剖结构。

保护尿道外括约肌

前列腺尖部位于盆腔狭窄部位的深处，与外括约肌、神经血管束和直肠紧密连接，因此前列腺尖部的解剖是手术的关键。术中采用剪刀进行冷刀切割（无热效应），从而最大限度地避免热损伤对外括约肌造成的破坏。减少对外括约肌及其神经的干扰和刺激，可最大限度减少损伤，并进一步改善尿控。术中在分离尿道时，应避免对外括约肌的过度牵拉；在吻合时，避免缝合深度过深。在精囊剥离过程中，神经可能受损，因此应辨识清楚中线处的无血管平面，并尽量减少过度牵引和烧灼。

识别、剥离和保留膜部尿道纵向平滑肌层也有助于早期尿控。精细解剖通过辨认前列腺内的功能性尿道，可以留取更长的功能尿道，与标准尿道分割离断相比，可以提高早期尿控率。环尖部入路可更准确地识别膜部尿道及其与前列腺尖部的交点，有助于患者保留更长的功能尿道，同时降低尖部切缘阳性率。

恢复尿道外括约肌周围的支撑结构

耻骨前列腺韧带和腱弓，又称耻骨前列腺环，为尿道外括约肌提供前外侧支撑。因此，在术中松解前列腺尖部时，仅需在前列腺尖部的近端切开耻骨前列腺韧带，而不要做过多的解剖，最大限度保留耻骨前列腺环结构，以改善早期尿控功能。

术后尿道的后方支撑是通过重建后方的狄氏筋膜肌筋膜板来实现。后重建技术还可以提高吻合的牢固性，降低漏尿的发生率，进一步提高术后尿控的早期恢复。

建立安全且水密性良好的膀胱尿道吻合口

建立不漏尿且安全的膀胱尿道吻合口对于预防术后尿失禁具有重要意义。水密性良好的吻合可以防止术后漏尿的发生，避免漏尿导致的一系列并发症。在吻合过程中，要确保尿道和膀胱的黏膜对黏膜无张力贴合，且不含有多余组织的嵌入。

减轻对吻合口和外括约肌的机械压迫

任何对吻合口施加的额外压力，会对外括约肌产生额外的压迫，无法有效发挥功能，从而导致尿失禁。在增加尿道稳定性方面，采用 “尿道周围耻骨后悬吊技术”，将DVC悬吊到耻骨上，目的是稳定尿道和避免尿道回缩，并有助于尿道解剖分离。该项技术的另外一个优点在于：负责前部稳定的缝线最终通过DVC，可以最大限度减少出血，有助于列腺尖部清楚显露，方便后续的精细操作。此外，某些不同于常规前入路的手术方式，比如经膀胱入路和后入路手术，因为术中对膀胱前间隙的影响较小，因此术后膀胱的下移程度也小，稳定性更好，有助于术后尿控的早期恢复。

保留神经血管束

为了保证术后勃起功能的恢复，可在一些术中实行保留神经血管束的策略。虽然肿瘤控制是手术主要考虑的因素，但保留前列腺周围组织，特别是后外侧的神经血管，可以提高术后性生活质量。术中对神经血管束的保留，也有助于尿控的恢复。随着机器人手术的开展，术后长期尿失禁的比例已经很低，保留神经血管束对早期尿控恢复更有意义。

术后措施

根治性前列腺切除术可能会引起一些并发症，其中就包括尿失禁。在不同的研究中，术后尿失禁的发生率不同。据报道，超过80%的患者在术后1个月发生尿失禁， 30%的患者在术后1年仍存在尿失禁。术后尿失禁的治疗方法多样，包括行为治疗、药物治疗和手术治疗等。

盆底肌锻炼是治疗尿失禁最常用的保守治疗方法。原理是通过盆底肌的反复收缩，增强横纹肌的肌力和耐力，从而部分代偿尿道括约肌功能不全。盆底肌中的一部分横纹肌可以影响尿道压力，包括尿道横纹肌外括约肌、球海绵体肌和肛提肌。盆底肌锻炼是一种经济、安全的治疗方法。为了正确收缩盆底肌，在初始阶段，患者通常需要专业治疗师的指导，之后可以自主坚持更长时间的锻炼，以获得更好的效果。有效的盆底肌锻炼应该在专业治疗师的指导和监督下进行。

盆底肌锻炼可以改善老年女性的压力性/急迫性尿失禁。研究表明，盆底肌锻炼对术后尿失禁也有效。术后在治疗师指导下的盆底肌锻炼，可以加速前列腺癌术后尿控的恢复。因此，盆底肌锻炼通常被推荐用于治疗前列腺根治性切除术后的压力性尿失禁。研究发现，盆底肌锻炼组在术后1个月、3个月、6个月和12个月的尿控率均高于对照组，提示盆底肌锻炼是术后有效的治疗措施。此外，为了提高盆底肌锻炼的疗效，一些研究者在术前就开始培训患者进行盆底肌锻炼。

由于盆底肌肉解剖的复杂性，患者很难判断收缩的到底是哪块肌肉，收缩是否正确。此外，在训练时如何避免腹肌收缩也是患者经常面临的困扰。通常情况下，医师会给患者一些口头或书面医嘱，用于指导患者实施盆底肌锻炼，如抬高阴茎、收紧肛门、停止排尿等。这些不同的口头指令会使得不同的盆底肌肉收缩。当然，有效的盆底肌锻炼需要在专业的治疗师指导下完成。治疗师可以使用数字化肛门触诊或生物反馈设备，指导患者进行正确的练习。通过经腹实时超声成像，可显示盆底结构的变化，帮助患者在训练时区分不同肌肉的收缩状态。在实施盆底肌锻炼前，治疗师应向患者解释盆底肌的解剖和功能，然后训练患者正确收缩盆底；同时，要求患者每天进行不同体位的盆底肌锻炼，包括仰卧位、坐位、站立位和下蹲位。后期，治疗师会鼓励患者在进行可能导致漏尿的活动（如咳嗽、打喷嚏或搬重物等）前练习盆底肌锻炼。患者需要定期复诊，回访治疗师，动态调整运动方法。

综上，将各种技术手段进行综合运用，并结合术后盆底康复治疗，能够改善前列腺癌患者的早期尿控，尽早摆脱尿失禁的困扰，获得最佳康复效果。