髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折的临床效果观察

摘要：目的 探究髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折的临床效果。方法 选取2020年10月～2022年10月在我院骨外科进行治疗的50例胫骨干骨折患者为研究对象，运用随机数字表法分为对照组（n=25）和研究组（n=25）。对照组患者通过髌下入路胫骨髓内钉固定治疗，研究组患者通过髌上入路胫骨髓内钉固定治疗，对比两组患者各项手术指标以及膝关节恢复状况。结果 研究组患者手术时长、术中出血量、骨折愈合时间均显著低于对照组，术中透视时间、住院时间长于对照组，P＜0.05。研究组患者膝关节功能恢复优良率显著高于对照组，P＜0.05。治疗后，研究组患者膝前疼痛评分明显低于对照组，Oxfordknee评分、Lysholm评分明显高于对照组，P＜0.05。结论 髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折临床效果更显著，患者膝关节功能恢复良好。

关键词：胫骨干骨折；髌上入路；胫骨髓内钉；效果

胫骨干骨折是下肢关节发生率较高的一种骨折，一般由外力撞击所致。与以往钢板内固定相比，髓内钉固定的生物力学稳定性更强，可有效纠正下肢力线，明显降低对软组织的影响，有利于患者及早进行功能康复锻炼，该方法已经成为临床治疗胫骨干骨折的金标准。随着髓内钉治疗方法的普及和研究的不断深入，临床发现传统髌下入路方式需要求患者膝关节极度屈曲，具有较多的缺点，包括透视性差、术中操作需反复定位、髓内钉置入位置较差、骨折复位后不容易维持且很难复位等[1]。临床一直在探究新的入路方式，提高临床疗效。本研究旨在探究髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折的临床效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月～2022年10月在我院骨外科进行治疗的50例胫骨干骨折患者为研究对象，运用随机数字表法分为对照组（n=25）和研究组（n=25）。研究组女10例，男15例；年龄22～54岁，平均年龄（38.94±5.09）岁。对照组女11例，男14例；年龄20～55岁，平均年龄（38.97±4.88）岁。两组患者均已签署知情同意书，且一般资料相比无显著性差异，P＞0.05。

纳入标准：均为单发性骨折；存在明显手术指征；未出现神经血管损伤；未伴有骨筋膜综合征。排除标准：病理性、陈旧性骨折者；多发性骨折者；骨折前伴有膝关节功能障碍者；伴有重要脏器功能不全者。

1.2 方法

对照组患者通过髌下入路胫骨髓内钉固定治疗：患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉[2]，在患者骨折侧膝关节下放一35 cm高的垫子，通过C臂透视观察明确骨折复位满意，使患者膝关节保持120°屈曲。在髌骨尖与胫骨结节部位之间选择手术切口，纵向切开5.0 cm，通过锐性手法分离髌韧带，于胫骨平台前方斜坡开口，逐渐至远端折骨髓腔部位置入导针，实施扩髓处理。充分考虑患者骨折的具体情况，进行髓内钉固定。由远端向近端依次固定锁钉。通过C臂透视观察固定妥善后，充分冲洗伤口，然后有效的进行止血处理，最后缝合切口[3]。

研究组患者通过髌上入路胫骨髓内钉固定治疗：患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉。在患者骨折侧肢下放一10 cm高的垫子，使患者膝关节10°微曲状态。通过C臂透视观察明确骨折复位满意，手术切口位置选择髌骨正上方2横指，向上纵向切开3.0 cm，将暴露出来的股四头肌肌腱进行分离，然后放置在股骨前方处，开通手术入路通道[4]。沿髌骨后方，经股骨滑车沟插入专用套筒达胫骨平台前侧安全区，套筒侧孔接吸引器持续负压吸引，钻入导针，通过C 臂透视观察找到正位进针点，即胫骨外侧髁间棘的内侧，导针在胫骨轴线上，侧位紧邻关节面的前方，导针与胫骨轴线夹角为10°，导针位置正确后取出套筒多孔内芯，使用近端铰刀开口，更换球头导针插入至远折端髓腔，并敲击导针使球头进入远端松质骨内，C臂透视确定正侧位导针均在髓腔内且位置居中后用软质铰刀扩髓，在没有拔出套筒之前冲洗关节腔，测量髓腔长度，选择合适的髓内钉，置入髓内钉，C臂透视观察复位满意后，由远端开始固定锁钉，然后逐一向近端固定，锁定固定完成后安装尾帽。再次C臂透视证实固定妥善后，反复冲洗伤口，进行有效止血，最后缝合切口[5]。手术结束后，将患者骨折侧肢体抬高（25±5），24 h内合理应用抗生素预防感染感染。术后第2天指导患者进行早期康复锻炼，提高患侧肢体血液循环，根据患者恢复状况逐渐延长康复锻炼时间及运动量[6]。

1.3 观察指标

（1）手术指标：包括手术时间、透视时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间。（2）疗效评价：通过HSS评分量表评价手术治疗效果，包括膝关节稳定性、屈曲畸形、活动能力、肌力、功能以及疼痛等项目[7]，总分为100分。评分＞90分为优，80～90分为良，70～79分为可，70分为差。（3）膝关节状况相关指标：根据VAS疼痛评分评估患者膝前疼痛程度，评分为0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈；通过Oxfordknee评分、Lysholm评分判断患者膝关节功能恢复情况，包括关节打软、交锁、肿胀、疼痛、功能活动、行走等[8]。通过 RUST评分评估患者骨折愈合程度，共10～30分，10分说明骨折未愈合，30分说明彻底愈合，越接近30分说明愈合程度越好。

1.4 统计学分析

数据处理采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术指标比较

研究组手术时长、术中出血量、骨折愈合时间均显著低于对照组，术中透视时间、住院时间明显长于对照组，P＜0.05。见表1。

2.2 两组疗效比较

研究组膝关节功能恢复优良率为92%，显著高于对照组的72%，两组比较差异具有统计学意义，P＜0.05。见表2。

2.3 两组膝关节恢复状况比较

治疗后，研究组患者膝前疼痛评分明显低于对照组，Oxfordknee评分、Lysholm评分明显高于对照组，P＜0.05；两组RUST评分比较无明显差异。见表3。

3讨论

对于胫骨干骨折，临床治疗方法较多，如钢板固定疗法、外支架固定疗法、髓内钉固定疗法。髓内钉固定治疗具有手术操作时间短、术后不良反应少、骨折愈合率高、软组织损伤小等诸多优点[9]。现阶段，随着现代医疗科技、器械的进步发展，髓内钉固定技术的不断推广，已被广泛应用于复杂骨折、胫骨极远端骨折、胫骨近端骨折等临床治疗中，并获得了满意成效。临床研究显示[10]，传统髌下入路髓内钉固定治疗的特点在于手术操作方便、手术切口定位准确、术野清晰等；但同时也具有一些不足之处，患者骨折端一般在胫骨干骺端，骨折碎块很容易被髌腱牵拉发生向前移位现象。如果患者胫骨出现多节段骨折，在手术操作期间患者膝关节需极度弯曲，髌骨下入路很难达到满意复位，或维持复位效果。髌下入路手术操作时需切开髌腱，手术治疗后常伴有膝前疼痛。以往手术治疗技术操作损伤较大，手术器械需要顶压髌骨皮肤，这种操作容易造成软组织损伤，同时还会引起皮瓣坏死、切口感染。

通过髌上入路进行手术，切口选择髌骨上方，患者保持半伸膝位即可，可防止术后出现膝前疼痛。此外，由于髌上入路手术体位为伸膝位，术中复位骨折端时，只需适当牵拉踝关节，骨折远端便能完成复位，促进导针闭合置入手术。患者处于伸膝位时，更方便手术医师观察患者胫骨成角及旋转等情况，可有效纠正矢状位前后、对线成角，避免成角出现畸形，明显缩短了术中复位时间，骨折复位非常方便。特别是对于复位胫骨近端骨折部位，可有效防止骨折二次移位，治疗后出现膝前疼痛的情况较少，治疗后第2天便可辅导患者适量进行膝关节功能锻炼，有助于患者及早康复。有学者对术中扩髓产生的骨碎屑导致术后发生创伤性关节炎、关节游离体有疑虑，扩髓后套筒没有取出之前先进行反复冲洗即可减少碎屑遗留，由于套筒上有侧孔设计，接上吸引器全程负压吸引，用注射器接上吸引头就能经套筒进行有效冲洗。本研究数据显示，研究组患者膝关节功能恢复优良率显著高于对照组，研究组VAS疼痛评分明显低于对照组，Oxfordknee评分、Lysholm评分明显高于对照组。

综上所述，髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折临床效果更显著，患者膝关节功能恢复良好。

参考文献

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