儿科用药需谨慎

作者: 朱德芳

在儿科临床中,不合理用药的问题普遍存在。由于儿童的各脏器功能、中枢系统、免疫系统以及酶系统尚未发育成熟,在药物代谢以及排泄上与成人相比存在很大差异,用药过程中更容易发生不良反应。因此,掌握儿科用药特点,对确保合理用药,提升治疗效果,减少和避免用药不良反应的发生,维护儿童健康具有非常重要的意义。

但是,目前国内只有一小部分儿童常用药物有单独的包装和剂型,大多数既没有统一的规范和指导,也没有详细的说明,只能按成年人的标准计算,易发生用药不合理的情况。因此,本文结合我国目前的儿童用药状况,提出改进措施。

儿科用药的现状

我国儿科不合理用药的情况相当严重,尤以抗菌药物和糖皮质激素最为常见。其中,抗菌药物主要是用法用量、遴选不合理等。如某6个月男患儿,临床诊断患有“急性支气管炎”,给予磷霉素抗感染治疗。但有文献报道,静滴磷霉素钠有可能致儿童过敏性休克,5岁以下儿童禁用,5岁以上儿童应慎用或减量使用。糖皮质激素的不合理使用主要体现在特殊剂型用于低龄儿童、用药时程过长、用药剂量等方面。如某1岁女患儿,临床诊断患有“哮喘性支气管炎”,给予丙酸氟替卡松气雾剂吸入治疗。但研究表明,长期使用丙酸氟替卡松气雾剂会对儿童的生长发育造成影响,应避免使用于4岁以下的患儿。此外,市场上基本为成人用药,针对儿童的药物少之又少,导致儿童超说明书用药情况更为突出。统计显示,90%以上的新生儿存在超说明书用药;儿科门诊超说明书用药处方发生率为11%~80%,住院患儿超说明书用药发生率为50%~90%。

药物在体内的运行过程

药物的吸收

药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿胃酸浓度低,排空时间长,肠蠕动不规律,药物口服可很好地被吸收;新生儿肌肉量少,末梢神经不完善,肌肉给药则吸收不完全;经皮肤给药时,婴幼儿皮肤角质层薄,较成人更易透皮吸收。

药物的分布

药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。婴幼儿脂肪含量较成人低,脂溶性药物不能充分与之结合,血浆中游离药物浓度增高。婴儿的体液和细胞外液容量大,细胞外液中的可溶性药物被稀释后,其血浆中的药物浓度低于成人,但细胞内的液体含量却高于成人。由于婴儿的血浆蛋白结合率低、游离药物增多,且体内存在较多的内源性蛋白结合物,如胆红素等,所以与血浆蛋白粘附性较好的药物,如苯妥英钠、磺胺类等,能够与胆红素竞争结合蛋白,导致游离性胆红素浓度增高,从而出现高胆红素血症,甚至是核黄疸。另外,由于新生儿血脑屏障不健全,各种药物都能通过,导致其服药后的毒性增加。

药物的代谢

肝是人体主要的药物代谢器官。新生儿肝脏酶系统不成熟,直到出生后8周,此酶系统活性才达正常成人水平;新生儿在出生后8周内,对于靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感;新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低,对依靠这些结合反应灭活的药物也非常敏感。另外,新生儿若大量给予氯霉素,有可能引起中毒反应,导致灰婴综合征。

药物的排泄

肾脏作为重要的排泄器官,其功能会随年龄的变化而变化。特别是肾血流量,新生儿仅为成人的20%~40%,2岁后才与成人肾血流量相近。同时,肾小球滤过率也会随着年龄的增长不断变化,小儿用药应当充分考虑肾功能及药物蓄积问题。小儿发育比较快,在临床药物使用过程中,不良反应发生率也普遍较高,因此需注意合理用药。

临床用药原则

选用药物前,要明确其特征、特性。儿童药品不良反应一般与使用药品的种类数目相关,应遵守“一剂可用,一剂不可二用”的原则。如果出现肠痉挛、单纯性腹泻、普通感冒发烧等非细菌感染性疾病时,不能使用抗生素,否则会出现副作用和细菌耐药性。小儿用药的剂量计算较为复杂,包括折算法、体质量法、体表面积法等,各有利弊。药物结合使用时,要注意与单独使用相比,血液中的血药浓度是否发生变化,并适时进行调整。用药路径取决于病情轻重、用药目的、用药特点,这是确保药物吸收和有效的关键。总的来说,口服和鼻饲是比较安全的方式。有些药物,如地高辛的口服比肌肉注射更能促进人体吸收;皮下注射会对周围组织造成损伤,且对吸收有影响,不宜用于新生儿;安定的直肠灌注较肌肉注射起效快,可快速控制小儿抽搐。由于小儿的皮肤构造与成人不同,使用的药物容易被皮肤黏膜吸收,甚至引发中毒,因此在体外应用时要特别小心。熟悉抗生素各种特征和配伍禁忌,多选敏感、副作用小的药物,严格掌控使用规模,随时检测耐药性数据。医生须谨慎开具抗生素处方,避免随意用药引发不良反应。

儿科用药的剂型与规格较少,给小儿疾病的治疗造成很大影响。如难以合理控制用药量,从而引发中毒事件;剂型的缺乏,使得儿童在用药过程中易出现恶心、呕吐等症状,引发其抵抗情绪,影响治疗效果。为了避免上述问题的发生,应当加强儿科用药剂型的研发,尽量以口服类药物为主,减少注射药物的使用。

抗菌素的使用

无指征使用抗菌素的问题在儿科临床较为常见。如急性上呼吸道感染的病原体以病毒多见,占90%以上;小儿感染性腹泻62.8%~63.4%为轮状病毒和肠产毒素性大肠杆菌感染。二者使用抗生素既不能减轻症状,也不能缩短疗程,还易导致二重感染和增加耐药性。

很多患儿家长误认为越新、越贵的药品,效果越好。殊不知,不同的药物抗菌活性不一样。如头孢菌素类药物分为四代,从第一代至第三代对革兰氏阳性菌的抗菌活性逐渐降低,对革兰氏阴性菌的作用逐渐增强,因此用第三代头孢菌素治疗金黄色萄球菌、化脓性链球菌等革兰氏阳性菌感染,疗效比不上第一代。

抗菌药物联合应用要有明确指征。如β-内酰胺类和大环内酯类联用。从药理学角度、体外及动物试验均显示了二者的拮抗作用,在临床呼吸内科应用很常见,且效果不错,但二者合用仍存有争议。青霉素类和头孢菌素类联用,二者协同作用很少见到,体外多显示无关或相加作用,拮抗作用有时也会看到。为避免作用机制相同的药物联用互相竞争靶位产生耐药,联用时仍需慎重。

结束语

在儿科门诊临床用药过程中,保证安全第一,药物配合应科学合理,从而在提升治疗效果的同时,将不良反应降到最小,以维护儿童的生长发育和身体健康。

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