带你了解声门上喷射供氧和通气技术

一直以来，临床麻醉管理都高度重视气道管理。而不断更新的气道管理理念，促进了各种新型气道管理工具和手段的产生。那么，你了解声门上喷射供氧和通气技术吗？

喷射通气概述

喷射通气技术指借助气动或电子控制的流量中断装置，切割来自高压源的射流，产生的潮气量用于补充射流喷嘴处夹带气体，依靠被动肺和胸壁回缩进行呼气，从而促进肺通气。

喷射通气分为两种类型：一种是常频，通常是小于60次/min；另一种是高频，指喷射通气频率超过正常的4倍以上，由3个部分组成，分别是喷射管口（内径在2 min以下）、气源和喷射活瓣，具有低潮气量、高频、开放系统（文丘理效应）等特点。

临床应用

辅助困难气管插管

辅助纤维支气管镜插管

困难气道患者在插管中发生低氧和脑损伤的概率更高。研究资料显示，过度肥胖且存在睡眠呼吸暂停的患者应用声门上喷射供氧和通气时，当分别尝试直接喉镜与视频喉镜气管插管后，脉搏血氧饱和度下降为75%。经双手扣面罩加压给氧时，维持脉搏血氧饱和度仅仅在80%。然而，运用魏氏鼻咽通气道经过鼻喷射通气，1 min后脉搏血氧饱和度可以提高到100%。借助纤维支气管镜使气管插管、声门上喷射通气总时间维持在7 min，能有效减轻病理性肥胖呼吸暂停患者对缺氧的耐受性，脉搏血氧饱和度的维持时间较短。由此看来，插管过程中最重要的事宜就是维持患者氧合状态。脉搏血氧饱和度下降时间指患者吸入100%纯氧后，动脉血氧饱和度下降到90%的时间。正常成年人脉搏血氧饱和度平均下降时间是526 s，但肥胖患者仅为163 s。所以，若不应用声门上喷射通气技术提供的7 min有效氧合，基本上无法将气管插管的任务完成。

辅助紧急困难气道

对于紧急困难气道，如果存在不能插管和通气现象时，则会大大增加麻醉病死率。研究资料显示，针对不能插管与通气的困难插管患者，应用经鼻入声门上喷射供氧与通气技术协助插管，可以帮助安全度过危险期，防止出现严重的不良后果。

补充喉罩解决困难气道功能

运用喉罩辅助纤维支气管镜气管插管时，由于喉罩具有狭窄口径和较大弯曲度，大大降低首次插管成功率，需要进行二次插管的患者占比达到21%。若患者张口度比较小，则不能完成喉罩置入工作。而应用声门上喷射供氧与通气技术，能够发挥补充喉罩的作用。研究资料显示，采取声门上喷射供氧与通气和纤维支气管镜引导气管插管时，大大降低了动脉血氧饱和度（＜94%）的发生率，同时提高首次插管成功率，缩短插管时间，但并发症发生率没有差异。

日间手术

非气管插管胸科手术

近几年，随着快速康复医学技术发展迅速，非气管插管胸科手术数量大大增加。与此同时，不断发展的麻醉技术与手术风险管理，促使胸外科手术开始广泛应用非气管插管麻醉技术，能够防止一系列并发症，如术后咽喉痛、气管插管气道损伤等，缩短患者住院时间，加快身体恢复。研究资料显示，对比气管插管全身麻醉术，应用声门上常规喷射供氧和通气技术后，无需使用肌松剂，大大缩短了术后苏醒时间，减少术后恶心、呕吐等不适症状的发生率。虽然术中呼气末二氧化碳分压和动脉血气二氧化碳分压较高，但并发症发生较少，程度也相对较轻，在治疗心肺功能较好的年轻患者中具有较强的可行性和安全性。

内镜检查

将声门上喷射供氧与通气技术应用于上呼吸道内镜检查的丙泊酚镇静中，可以减少发生低氧血症。虽然会增加口腔干燥、咽痛与鼻出血的发生率，但不需要处理，可自行缓解。研究资料显示，相比全身麻醉，声门上喷射供氧与通气技术应用于保留自主呼吸的镇静麻醉中有如下特点：（1）考虑具有较低的肺顺应性，胸廓起伏并不明显，轻度镇静患者声带打开小；重度镇静或应用肌松剂患者会产生肺顺应性，打开声门的幅度比较大。（2）患者自主呼吸与喷射通气可能不一致，对氧合通气效率产生影响。（3）考虑患者可以自主呼吸，尽管喷射未指向声门，声门上喷射供氧和通气同样可以增加氧合，降低低氧血症发生率。

与外科手术共用气道

支气管热成形术

在此手术中，必须和外科共同使用呼吸道，相比喉罩，声门上喷射供氧和通气技术出现低氧血症和二氧化碳蓄积的概率更高。主要机制是文丘里效应，即越高的喷射频率，会导致单次越少的卷吸气量和潮气量，造成麻醉状态下的患者自主呼吸消失，借助胸部弹性挤压不能排除肺内气体，必须依靠魏氏鼻咽通气道声门上喷射通气。手术过程中，频繁摇晃患者头部会导致喷气导管向声门上方偏离，不能对通气道的位置进行监测。魏氏鼻咽通气道具有柔软的质地，麻醉状态下受到各种因素影响，导致患者鼻咽通气道变形或者喷射管远端口闭合，喷射气流变成湍流，减少气流量，甚至没有气流通过。声门上喷射供氧与通气优点是不挤占气道；不足是快速增加气道压力，同时外科手术操作影响通气量，不能对吸入氧浓度进行控制。

无痛支气管镜检查

声门上喷射供氧和通气通过对魏氏鼻咽通气道的应用，可以在声门上方置入导管。研究资料显示，相比喉罩，声门上喷射供氧与通气可以提高支气管镜置入成功率，降低置入次数，缩短置入时间，无需应用肌松剂，不会产生套囊压迫，降低术后咽痛发生率。这是一种完全可行、补充喉罩通气的方式。

呼吸窘迫综合征的治疗

新生儿呼吸窘迫综合征又名肺透明膜病，主要由肺表面缺少活性物质所致。新生儿主要应用高频震荡通气模式和声门上无创通气，优点是在短时间内促进动脉血氧分压的提高，加速排出二氧化碳，减少发生高碳酸血症；通过应用较低气道风压，可以获得很好的气体交换效果，减轻高气压造成的肺部损伤；与常频通气对比，降低炎症反应递质和氧自由基传递发生率，防止肺组织损伤导致的炎症反应的“级联瀑布”效应和多器官功能障碍综合征。此外，治疗急性成人呼吸窘迫综合征时也可应用高频震荡通气，能够更好地发挥肺保护性通气作用。

并发症及预防

气压伤

主要原因是封闭的组织腔内持续不断进入气压，犹如吹气球一样，直到吹破为止，表现为皮下气肿、肺扩张、气胸、肺气肿等。

在预防方面，应确保开放系统和充足的呼气量；全面了解和掌握喷射通气的知识和适应证；防止侵入性或创伤性喷射通气；保证工作参数的“三低”，即低频率、低驱动压、低呼吸比。

二氧化碳潴留

采用声门上喷射供氧以及通气技术，通过一定的压力将氧气送到远端肺组织，但必须完全依靠胸肺的弹性回缩才能排出二氧化碳。在这一过程中，任何路径发生狭窄或梗阻都会影响二氧化碳的排出效果。尤其是当采用直径较细的喷射导管，或经气道造口进行气体喷射通气时，影响会更加明显。因此，给导管内径预留出足够的空间才能保证二氧化碳正常排出。