同期三镜联合技术在胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用

摘要：目的 探讨同期三镜联合技术在胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用效果。方法 以2020年12月～2022年1月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者60例为研究对象，随机分为研究组和对照组各30例。对照组行同期两镜（腹腔镜、胆道镜）联合手术，研究组行同期三镜（腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜）联合手术。比较两组患者手术相关指标、术后短期并发症、结石清除效果及复发情况。结果 两组手术中转开腹率、手术时间、术中失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组术后肛门排气时间、术后引流时间、术后平均住院时间显著低于对照组（P＜0.05）；研究组术后短期并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）；研究组复发率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 相较于两镜联合技术，同期三镜联合技术应用于胆囊结石合并胆总管结石患者中不会增加手术时间和术中出血量，且结石清除效果相当，术后短期并发症少，复发率低，临床应用效果显著。

关键词：胆囊结石；胆总管结石；同期；腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜

胆石症以胆囊结石合并胆总管结石较为多见，是肝胆外科中常见病[1]。外科治疗中经典开腹手术疗效确切，但由于处理涉及胆囊、胆总管，手术过程较为复杂，存在创伤大、恢复时间长、并发症多等欠缺[2]。

随着微创理念的不断发展及普及，胆石症的微创手术被逐渐运用于临床，同时微创治疗方案也有多种，临床上对胆囊结石合并胆总管的最佳微创治疗方式尚存在争议[3～4]。

近年来，有学者提出将腹腔镜、胆道镜、十二指肠三镜联合技术应用于胆囊结石合并胆总管的治疗中，希望通过3种技术的优势互补达到提升结石清除率的效果[5～6]。鉴于此，本研究以2000年12月～2020年1月我院收治的60例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，观察同期三镜联合技术的应用效果，旨在为临床选择最佳治疗方案提供理论依据。

1资料和方法

1.1 一般资料

以我院2020年12月～2022年1月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者60例为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组各30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。见表1。

纳入标准：年龄≥18岁且＜80岁；经术前腹部超声、上腹部CT或MRI等影像学检查，结合典型临床表现，诊断为胆囊结石合并胆总管；胆总管直径＞10 mm；胆总管结石数目≤10个，结石最大直径＜10 mm；心肺功能可耐受全身麻醉及手术；患者知情同意书并签署相关同意书。排除标准：肝内胆管结石；肝胆系统合并恶性肿瘤；既往上腹部有手术病史；自身免疫疾病、恶性肿瘤、内分泌系统疾病；合并其他麻醉及手术禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 对照组采取同期两镜（腹腔镜、胆道镜）联合手术治疗

患者全身麻醉，取头高脚低位，采用标准四孔法建立二氧化碳（CO2）气腹，置入腹腔镜进行探查，解剖胆囊三角，胆囊处将胆囊管及胆囊动脉分离，结扎切断胆囊动脉，确认后将胆囊切下。胆管前壁作长约1.5～2 cm的纵行切口，经12 mm转换器轻柔置入胆道镜，探查胆总管，发现结石后配合取石网篮或取石钳取石，所有结石置入标本袋内取出，确认无结石残余后胆总管置入T管，腹腔镜下采用5-0可吸收缝合线对胆总管进行缝合处理，放置一根腹腔引流管，缝合切口，结束手术。

1.2.2 研究组采取同期三镜（腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜）联合手术治疗

患者麻醉方式、体位、腹腔镜、胆道镜方法同对照组。胆总管结石取出后确认胆总管通畅、无狭窄及结石残留后，在胆道镜引导下经胆总管切开处顺行向胆总管内置入斑马导丝，经乳头送达十二指肠降部，缓慢沿黄斑马导丝置入阿尔法型鼻胆管，经鼻引出并固定；腹腔镜下采用5-0可吸收缝合线对胆总管进行缝合处理，留置右肝下腹腔引流管一根引流，缝合各切口，结束手术。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术相关指标：包括手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、术后引流时间、手术中转开腹率和术后平均住院时间。（2）比较两组术后短期并发症发生情况。（3）比较两组结石清除效果及复发情况。

1.4 统计学处理

数据处理采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术中转开腹率、手术时间、术中失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后肛门排气时间、术后引流时间、术后平均住院时间均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组术后短期并发症发生情况比较

研究组术后短期并发症发生率为6.67%，显著低于对照组的16.67%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者结石清除效果及复发情况比较

两组患者结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组复发率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3讨论

在我国，成年人胆囊结石合并胆总管结石发病率约为7%～10%，不仅可引起患者一系列胆石症症状，还会诱发胆囊癌及胆管癌，从而对患者的生命质量和安全造成影响[7]。既往对该病主要采用开腹手术，虽手术疗效不错但对患者的创伤性较大，影响患者恢复[8]。随着微创外科理念的提出和推广，微创手术逐渐取代传统开腹手术[9]。目前，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为其治疗的金标准，比开腹手术有了明显的优势[10]。但在合并肝外胆管结石后，在LC的同时需要完成胆管结石的清除，单纯应用腹腔镜技术则存在一定局限性。因此，临床上多选择与胆道镜结合治疗，有利于完成体内病灶的诊断和治疗，提升结石清除率。但随着该术式的不断应用，其存在的问题也逐渐暴露，如是否放置T管及一期缝合存在争议，逆行感染、结石再发风险也较高，严重者需再行手术治疗[11～12]。

“三镜联合”是胆道结石症治疗的最新研究成果，它是一种特定的术式，以腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合应用，可一次性解决胆囊结石、胆总管结石，无须行补救手术，术中安放鼻胆管引流，术后不留置T管，避免T管带来的并发症，患者恢复期生活质量提高。有文献报道，三镜联合的成功率高达95.6%，能基本解决一切肝外胆管结石，且不会明显增多并发症的发生，恢复劳动时间大大缩短，因而可作为两镜联合技术的补充[13]。

本研究中，研究组行同期三镜联合手术，相较于对照组行同期两镜联合手术，其手结石清除率、术中转开腹率、手术时间、术中失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后肛门排气时间、术后引流时间、术后平均住院时间低于对照组（P＜0.05），提示同期三镜联合手术并不会明显增加手术时间、加重手术对人体的创伤，其手术效果与同期两镜联合手术相当，但其术后恢复更快；进一步研究发现，研究组术后短期并发症发生率、复发率低于对照组（P＜0.05），表明该技术能降低并发症的发生率，减少复发的可能性，患者获益度高，分析原因可能为三镜技术中采用鼻胆管引流，保证了胆汁正常的生理流动方向，降低了机体胆管压力，胆管局部炎性反应轻，进而减少术后并发症的发生，降低结石复发率。

综上所述，相较于两镜联合技术，同期三镜联合技术应用于胆囊结石合并胆总管结石患者中不会增加手术时间和术中出血量，且结石清除效果相当，术后短期并发症少，复发率低，临床应用效果显著。

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