刘素秋主任治疗慢性肾衰竭经验总结

摘要：慢性肾衰竭的病因为感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药物损害，导致痰浊、瘀血、毒邪相互交结，导致肾气郁结、痰瘀肾络，肾气升降失常发为本病，治疗上应标本兼顾，探究本源，以常达变，兼顾变证，随症化裁。主要探讨刘素秋主任治疗慢性肾衰竭的临证经验及用药特色。

关键词：名医经验；慢性肾衰竭；临证经验；肾气郁结

中医学虽无慢性肾衰竭这一病名，但根据症状可归属于中医学“水肿、癃闭、关格、虚劳”等范畴，认为外感六淫邪气、饮食不当、劳倦过度、药物损害是主要发病原因，病位在肾，与肺、脾胃、肝关系密切，病性为本虚标实[1]。中医药在治疗慢性肾衰竭方面，具有丰富的经验，明显的疗效和优势[2]。刘素秋主任为济南市名老中医药专家，从事中医临床工作40余年，对内科杂病的治疗积累了丰富的临床经验，潜心钻研肾脏疾病的治疗，撷取各家之长，总结出了“灵活辩证，协调阴阳”的理论思路。在这一理论的指导下，对慢性肾衰竭、腰痛、水肿、泌尿系结石、咳嗽、虚劳的诊治积累了丰富的临床经验。现将刘素秋主任治疗慢性肾衰竭的经验总结如下。

1病因病机

1.1 痰瘀肾络，肾气升降失常为主要病机

肾五行属水，为阴中之阴，外邪侵袭，邪犯下焦，易使邪从阴而化，导致寒痰凝滞下焦；过食辛辣油腻之品，导致脾胃运化失常，痰湿内生，日久化热，湿热内蕴，下注于肾；情志郁结，气机不畅，或痰饮等积滞体内，阻遏经络，导致血液循行不畅，进而导致血液瘀滞于肾，壅滞肾络，导致肾络之气升降失常；药毒直中肾络，导致肾络升降失衡，久病及肾，导致肾气渐衰，肾之枢机不利，最终必然会伤及肾之精、气、阴、阳，从而出现肾脏损伤，肾封藏失职，精血外泄，瘀血内阻肾络，肾精气化失常，进而脾肾虚弱，脾肾衰败，经脉痞涩，发为慢性肾衰竭。

1.2 痰浊、瘀血为主要病理因素

张大宁教授认为慢性肾衰竭的病机为“虚、瘀、湿、逆”[3]。痰浊可阻碍气机运行，血行不畅，会导致肾脏疾病进一步加重和恶化[4]。脾胃虚，不能传化水气，导致水湿泛滥，浸渍下焦，尤以肾湿浊最重，水湿之气加之于脾，脾不制水，水气归于肾，三焦气化不利，肾络壅涩，便发为本病。瘀血，有因虚致瘀，亦有因实致瘀，无论何种因素导致的瘀血，瘀血一旦形成，就会影响血脉运行，同时还会影响新血生成。正所谓，瘀血致病，病证繁多，久而久之，瘀血不仅会加重肾脏原有疾病，还会演变出各种瘀阻肾络的症状，进而导致其病因更加复杂，导致慢性肾衰竭的发生，甚至进展加重，甚或产生变证。

1.3 久病阴阳亏虚，肾精不足

慢性肾衰竭属本虚标实，本虚以脾肾阳虚为主。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾阳气相互资助，在温煦四肢、运化水谷精微、气化水液等方面发挥协同作用，肾阳虚衰则脾失温养致脾阳亦虚；脾胃虚弱，生化不足，则肾精亦亏，肾阳亦衰，久病累及脾阳，两者相互影响，进而导致肾中阴阳进一步亏虚。脾胃虚弱，则后天之精生化不足，先天之精得不到充养，导致肾精进一步亏虚，进而导致肾脏疾病的恶化，最终演变为慢性肾衰竭。

2治疗经验

外感邪气、饮食不当、劳倦过度、药物损害均可产生慢性肾功能衰竭的病理因素“痰浊”“瘀血”。其中“痰浊”“瘀血”是慢性肾衰竭的根本病因，故在慢性肾衰竭的治疗中重视肾虚、血瘀与痰浊的治疗，以“协调阴阳，补肾活血”为根据治疗法则，与升清降浊、调节脾胃中焦相融合。结合临床经验，刘素秋主任在六味地黄汤的基础上化裁出肾浊复健汤，该经验方以六味地黄汤为基础方，加入少量附子、肉桂阴阳双补，黄芪健脾益气，大黄通腑泄浊，地龙、川芎、丹参、赤芍通络散结，砂仁、枳壳、桔梗调理脾胃升降。诸药合用，共奏阴阳双补，活血散结，枢转气机之效。

随症加减：呕吐清水者，重用茯苓，加桂枝；口中尿臭加黄连、吴茱萸；大便溏薄者加薏苡仁；不思饮食者，加鸡内金、神曲；乏力气短重用黄芪，加党参；手足心热、午后潮热、盗汗、口干舌燥加玄参、天冬、麦冬、石斛、龟板；阳气亏虚明显者，加补骨脂、肉豆蔻温补脾肾之阳；肾精亏虚加金樱子、芡实；尿少者加车前草、猪苓；皮肤瘙痒者，加土茯苓、地肤子、白鲜皮；头晕目眩者，加怀牛膝、石菖蒲、远志。

3用药特色

3.1 化湿降浊兼行气

脾为后天之本，主运化，是气血生化之源、阴阳升降出入运动之枢纽。其他脏腑正常功能的维系及协同作用的发挥，均依赖于脾的运化功能。慢性肾衰竭的病机关键为“痰浊”，为脾主运化功能失调的产物。慢性肾衰竭的症状中既有气机运行不畅气滞的临床表现，又有痰浊症状。治疗过程中如果一味只顾化痰降浊，不注重运脾行气，势必会导致痰浊暂消后又复起，达不到标本兼顾，起不到长久之效。变证及本症难以奏效，刘素秋主任在处方遣药时经常辅以健脾行气之法，针对痰浊为主的辨证，方剂常用平胃散燥湿运脾，行气和胃，以恢复脾主运化之作用。湿热明显者加黄芩、黄连；寒湿明显者加干姜；湿胜者加泽泻、薏苡仁。

3.2 活血兼养血

刘宝厚[5]认为，血瘀存在于慢性肾衰竭的始末，是病情进展的重要环节。临床上尤其重要的是治瘀，正所谓“血不行则病之水”，肾络瘀血内阻，气化失常，水道不通，遂尔水肿，日久湿浊化毒，遂加重肾损伤。肝血得养，风邪自祛重用“赤芍、川芎、牛膝”等药；病程久长，缠绵难愈，多用“丹参、红花、桃仁”活血祛风祛瘀；重用“地龙、水蛭”等破血通络之药；晚期常用活血养血之药“丹参、川芎”，以缓消瘀血，不伤正气，从而扼制慢性肾衰竭恶化[6]。久病入络，久病则瘀滞，刘素秋主任临证中重视养血祛瘀的重要性，处方遣药离不开丹参、川芎、地龙。活血化瘀药物具有促进微循环、扩张肾血管、调节血流动力学指标、增加肾血流量、抑制肾小管的萎缩和纤维组织增生等作用[7～8]。丹参能减少血小板聚集，增加肾脏血流量，通过调节血管的通透性来适当提升肾小球滤过率[9]。有研究表明，慢性肾衰竭患者ET水平明显增高，川芎提取物能降低慢性肾衰竭患者血ET水平，改善其肾功能状态有明显作用[10]。黄敬文教授认为地龙具有通络之功，能显著延长血液凝血时间，降低血液黏度，抑制血栓形成的作用[11]。

3.3 先后天兼顾

脾为后天之本，肾为先天之本，两脏相互资生，脾气运化水液功能的正常发挥，依赖肾气的蒸化及肾阳的温煦作用的支持。“土能制水”，脾肾两脏相互协同，共同主司水液代谢的协调平衡。病理方面，脾气、脾阳失运，水湿内生，经久不愈，可发展为肾水泛滥；而肾气、肾阳虚衰，蒸化失水，水湿内蕴，也可影响脾气、脾阳的运化，最终均可导致尿少、浮肿，腹胀便溏，畏寒肢冷，腰膝酸软等脾肾两虚、水湿内停之证。慢性肾衰竭出现腹胀症状，多由脾虚导致，脾主运化，脾失健运，升降失常，气机不利，出现脘腹胀满。刘素秋主任针对这一症状，主张调理脾胃功能，促进脾胃运化，改善脾胃功能为主，临证中投白术、苍术、高良姜、炒谷芽、白豆蔻以顾护后天脾胃之气为主。

3.4 慎用寒凉药

慢性肾衰竭属于本虚标实证，“阳化气，阴成形”阳虚气分功能失职，会使水湿聚而生痰，过量应用寒凉药，进一步损伤脾肾之阳，脾肾之阳愈损，痰浊生成愈多，起到适得其反的作用。寒凉药会进一步损伤脾肾之阳，但临床中不是禁用，应详辨症状之虚实后使用。临床可见少量“热象”症状者，在慢性肾衰竭中一般为虚热证，应以滋阴清热为主，避免应用大寒大凉之品，伤及脾阳，进而损伤脾阳，加重水肿、小便难等病症。

4验案举例

患者，男，56岁，乏力伴周身浮肿1年余，伴嗳气，不欲饮食，消瘦，汗出，心悸，既往患2型糖尿病10余年，服用盐酸二甲双胍片（0.5 g/次，2次/d），血糖控制不稳。测空腹血糖8.9 mmol/l，腹部彩超提示左肾体积减小（7 cm×9 cm）。肾动脉彩超示双肾动脉狭窄。肾功能检查显示尿素氮12.5 mmol/l，肌酐168 umol/l。于综合性医院诊断为：2型糖尿病性肾病；慢性肾衰竭（失代偿期）。刻下见：周身浮肿，心慌，神疲乏力，食欲差，口干，小便次频，量少有沫，大便稀，舌淡胖，苔白腻，脉细弱。辨证为肾阳不足，脾胃虚弱证，治以温补肾阳，健脾行气化浊为原则。处方：附子（先煎）10 g、肉桂6 g、熟地黄15 g、泽泻15 g、山茱萸15 g、麸炒山药15 g、茯苓15 g、炒谷芽15 g、黄芪30 g、桂枝12 g、大黄6 g、地龙10 g、川芎10 g、丹参10 g、砂仁（后入）6 g、肉豆蔻10 g、枳壳10 g、桔梗10 g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：水肿较前减轻，乏力减轻，仍偶有心慌，进食较前好转，仍小便频，大便稍稀，舌质淡，苔白，脉细弱。上方减大黄，加干姜6 g，五味子10 g、龙眼肉10 g，10付，水煎服，日1剂。三诊：周身浮肿消退明显，无明显乏力，心慌减轻，进食尚可，消化可，小便次数较前明显减少，大便成形，1次/d，继服上方，1个月后随访诸症均明显减轻。

刘素秋主任认为该患者属肾阳不足，脾胃虚弱证，故治以温补肾阳，健脾行气化浊，以肾浊复健汤为处方。二诊患者仍心慌，刘素秋主任认为患者脾胃生化不足，心血不足，心脉失养，故心慌，故加入干姜温阳健脾，五味子酸甘敛耗散之心气，龙眼肉为心脾之要药，《本草求真》云：“龙眼气味甘温，多有似于大枣，但此甘味更重，润气尤多，于补气质中，又更存有补血之力，故书载能益脾长智，养心保血，为心脾之药物”，加入龙眼肉以补益心脾，养心定悸。三诊，虚证仍明显，故继守原方，以祛痰湿浊气为标，顾护脾肾阳气为本，标本兼顾，药后症状缓解明显。纵观其治疗过程，刘素秋主任以协调阴阳为准则，兼顾脾肾先后天之本，标本兼顾，祛邪兼顾扶正，治疗慢性肾衰竭。

综上所述，在论治慢性肾衰竭过程中，刘素秋主任抓住痰瘀肾络，肾气升降失常为主的病机，治疗上自拟“肾浊复健汤”为主方，以协调阴阳、补肾活血为大法，配合健脾、行气、活血、调理升降等法，标本兼顾，随症加减。

参考文献

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