开腹与腹腔镜修补术治疗上消化道穿孔的效果对比分析

作者: 黄新伟

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摘要:目的 比较开腹修补术和腹腔镜修补术治疗上消化道穿孔的临床效果。方法 回顾性分析我院2021年1月~2022年12月收治的82例上消化道穿孔患者临床资料,根据手术方式分为对照组和观察组各41例,比较两组围手术期指标、胃肠功能恢复情况、炎症介质和不良预后情况。结果 观察组手术时间、切口长度、首次下床活动时间均短于对照组,术中出血量和VAS评分均低于对照组(P<0.05);术后,观察组的肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和首次进食时间均明显短于对照组(P<0.05);术后24 h,两组患者CRP均有下降,观察组CRP低于对照组(P<0.05);观察组不良预后发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 针对上消化道穿孔治疗,腹腔镜修补术的围手术期指标显著优于开腹修补术,对胃肠激素变化的刺激较小,可显著改善机体炎症反应,且有较高的安全性。

关键词:腹腔镜修补术;开腹修补术;上消化道穿孔

上消化道穿孔是一种临床发生率较高的消化道疾病,主要因为消化性溃疡病情进展而导致胃、十二指肠穿孔,具有起病急骤、病情进展迅速等特点[1]。若不及时治疗,胃肠道内容物流入腹腔后会诱发腹膜炎或中毒性休克,危及患者的生命健康安全。开腹修补术是较为常见的手术方式,可直观地修补穿孔,但有手术切口大、术中腹腔脏器长时间暴露的缺点,术后并发症多,并伴有不同程度的急性疼痛,易引起免疫功能减退[2]。随着微创手术理念的进步,腹腔镜手术正在妇产科、肝胆外科、泌尿外科等手术中普及,并逐渐应用于上消化道穿孔的治疗中[3]。本研究旨在对比传统开腹修补术与腹腔镜修补术在上消化道穿孔患者治疗中的应用效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2021年1月~2022年12月收治的82例上消化道穿孔患者的临床资料,根据手术方式分为对照组和观察组各41例。对照组男25例,女16例;年龄28~65岁,平均年龄(52.68±10.12)岁;发病至就诊时间2~24 h,平均发病至就诊时间(11.44±4.36) h;胃穿孔21例,十二指肠穿孔20例;穿孔直径0.5~1.1 cm,平均穿孔直径(0.62±0.11) cm。观察组男26例,女15例;年龄27~65岁,平均年龄(51.75±9.98)岁;发病至就诊时间为2~26 h,平均发病至就诊时间(12.15±4.48) h;胃穿孔20例,十二指肠穿孔21例;穿孔直径0.6~1.2 cm,平均穿孔直径(0.69±0.12) cm。两组患者性别、年龄、穿孔类型、穿孔直径等基线资料比较差异不具有统计学意义(P<0.05)。研究方案符合《赫尔辛基宣言》中医学伦理的相关要求,已通过我院伦理委员会审批,所有患者均对本研究的意义、目的、步骤和风险有所了解,自愿签署知情同意书。

纳入标准:X线检查显示膈下存在游离气体,具有穿孔临床症状,诊断为上消化道穿孔:患者为首次发病;无手术禁忌证;临床资料齐全完整。

排除标准:合并心肝肺肾等重要器官功能损伤;合并严重内科疾病与凝血功能障碍;患有恶性肿瘤;患有免疫功能疾病;存在其他胃肠道病变的患者。

1.2 方法

两组患者术前均进行常规急诊手术检查和准备,术前8~12 h禁食。对照组采用开腹修补术治疗:术前指导患者正确摆放体位,头低脚高,麻醉方式为气管插管全身麻醉,常规铺巾、消毒。麻醉生效后于患者右上腹作一10 cm切口,逐层分离表皮、皮下组织、腹膜,探查腹腔内状况,采用温度为36℃~38 ℃的生理盐水冲洗腹腔,并确认穿孔位置,观察病灶与周围组织的关系,采病理标本送往实验室,全层缝合修补胃肠壁,在膀胱直肠和小网膜囊常规放置硅胶引流管,逐层缝合,关闭腹腔,手术结束。

观察组采用腹腔镜修补术治疗:麻醉、体位与对照组相同,于上腹部作一1 cm的切口,建立CO2气腹,压力为1.20~1.45 kPa;取脐正中作切口约为1.0 cm的戳卡穿刺,置入腹腔镜探头,明确穿孔部位后,从左侧腋前线肋缘下3 cm处和左锁骨中线下齐平肚脐处作0.3~0.5 cm的主副操作孔,置入Trocar穿刺器,清理患者腹腔内的食物残渣,采用36℃~38 ℃的生理盐水冲洗腹腔,采集病理标本送至实验室检查,用可吸收线缝合修补溃疡穿孔部位后采用大网膜覆盖固定,确认无误后再次用温氯化钠溶液冲洗,吸出冲洗液,于小网膜孔常规放置引流管,腹腔充分放气减压后拔出穿刺器,手术结束。

1.3 观察指标

(1)围手术期指标:包括手术时间、术中出血量、切口长度、首次下床活动时间和术后疼痛程度。疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)评估,让患者在10 cm的游动标尺上根据疼痛程度标出刻度,0 cm端代表无痛,10 cm端代表剧痛。

(2)胃肠功能恢复情况[4]:术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间。

(3)炎症介质水平:术前和术后24 h采集患者空腹静脉血3 mL,采用全自动生化分析仪检测C反应蛋白(CRP)。

(4)记录患者不良预后情况。

1.4 统计学分析

数据处理采用SPSS 23.00统计学软件,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料用比率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组手术时间、切口长度、首次下床时间均短于对照组,术中出血量和VAS疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组胃肠功能恢复情况比较

观察组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和首次进食时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组炎症介质水平比较

术前,两组CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h,两组患者CRP均有下降,观察组CRP低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组不良预后情况比较

术后,对照组有切口感染2例、腹腔出血3例、腹腔脓肿2例、肠梗阻1例,不良预后发生率为19.51%(8/41);观察组有腹胀1例,不良预后发生率为2.44%(1/41)。观察组显著不良预后发生率低于对照组,差异显著(P<0.034)。

3讨论

消化性溃疡病情进展至溃疡累及基底层后,胃酸会侵蚀黏膜组织导致穿孔,胃酸及内容物漏入腹腔,侵蚀其他邻近组织并引发感染。上消化道穿孔是一种急腹症,表现为突发的腹部剧烈疼痛、腹肌紧张、发热,若不尽快就医可发展至休克、急性腹膜炎、肠瘘等严重病症[5]。本研究结果显示,观察组手术时间、术中出血量、切口长度、首次下床时间、VAS疼痛评分等围术期指标均低于对照组(P<0.05)。说明腹腔镜手术创伤小,可缩短手术时间,患者术后疼痛轻。腹腔镜手术将操作孔缩小至2~3 cm,切口小,可直接减少术中出血量,缩短手术时间,腹腔镜探头具有小巧、灵活、视野清晰等优点,通过腹腔镜观察病变,几乎不对腹腔组织造成影响,可有效减轻手术对患者身体造成的损伤,患者痛苦小,利于术后康复。

传统开腹修补术对腹壁组织会造成较大的损伤,而且受到术野限制,勘察腹腔内状况时往往需要术者用手触摸甚至翻动脏器,易刺激胃肠组织出现应激反应,导致激素分泌紊乱,不利于术后胃肠功能恢复。本研究中,观察组术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间和首次进食时间均明显短于对照组(P<0.05)。提示腹腔镜修补术对胃肠组织的刺激小于传统开腹修补术。腹腔镜修补术有效避免了内脏长时间暴露,手术全程腹腔脏器基本与外界隔绝,可有效缓解机体应激反应引起的激素分泌紊乱。稳定的气腹可以使腹腔均匀地膨胀,使脏器邻近部分组织清晰明确,为手术医师提供充足的空间与视野,且腹腔镜探头小而灵活,可充分观察腹腔中的隐匿部位,术野广阔,利于手术医师清除积液、食物残渣,促进患者术后胃肠功能恢复。

本研究结果显示,观察组术后24 h的炎症介质指标低于对照组(P<0.05)。提示腹腔镜修复术可降低机体应激反应。腹腔镜手术创伤小,通过吸引器可分区域彻底清洁腹腔隐匿部位,生理盐水灌洗用量降低可避免腹膜毒素吸收,使感染风险显著降低,且对机体的刺激也较小。手术创伤会刺激患者机体分泌炎症介质,CRP是一种急性反应蛋白,由肝细胞生成,当机体感染或组织损伤时会激活补体,加强吞噬细胞作用,从而促进人体清除入侵的病原微生物和坏死、凋亡的组织。传统开腹修补术切口较长,对人体腹腔造成的创伤较大,长时间暴露和不彻底的积液、残渣清洁也会增加腹腔内感染风险,术后24~48 h内CRP的血浆含量会迅速升高,过度应答引起的炎症介质过量分泌会影响机体代谢能力和免疫功能,且易诱发一系列并发症,患者术后感染风险上升,恢复缓慢,甚至可导致溃疡复发或再穿孔。腹腔镜修补术可有效避免患者术后因创伤和感染引起的炎症反应,术野广阔,清洁彻底,因此观察组不良预后发生率显著低于对照组(P<0.05)。

综上所述,针对上消化道穿孔治疗,腹腔镜修补术的围手术期指标显著优于开腹修补术,对胃肠激素变化的刺激较小,可显著改善机体炎症反应,且有较高的安全性。

参考文献

[1] 叶勇,曹荣格,金奎,等.腹腔镜与开腹手术治疗急性上消化道穿孔33例临床分析[J].现代科学仪器,2022,39(4):87-90,102.

[2] 夏文岩.探究微创腹腔镜与传统开腹修补术治疗老年上消化道穿孔术后的并发症及预后差异[J].中国医药指南,2020,18(20):73-74.

[3] 祁建,朱鸣杰,樊琦等.腹腔镜修补术治疗消化道穿孔的效果及对胃肠功能和VAS评分的影响[J].医药论坛杂志,2021,42(24):19-22.

[4] 李华先.加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的初步应用[J]. 河南外科学杂志,2022,28(1):81-83.

[5] 胡佳杰.成人上消化道穿孔手术治疗的临床分析[J].中国社区医师,2022,38(28):46-48.

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