基于“虚、湿、瘀、毒”论治慢性萎缩性胃炎

摘要：徐陆周教授认为，慢性萎缩性胃炎的主要病机为脾肾两虚，多从健脾补肾论治，注重湿邪为渐进之因，瘀血为生变之机，毒结为湿瘀久积之果，“虚、湿、瘀、毒”为本病迁延反复、缠绵难愈的关键因素。临证治疗以“正虚癌毒”为总纲，补虚扶正、利湿化浊、化瘀活血、散结消癥为治疗之法，使气不虚滞、水不积湿、血不凝涩、毒不积聚，尽早恢复患者脾肾功能。主要基于“虚、湿、瘀、毒”论治慢性萎缩性胃炎。

关键词：慢性萎缩性胃炎；虚；湿；瘀；毒

慢性萎缩性胃炎（CAG）属于胃癌前状态，以胃黏膜上皮遭受反复损害致使固有腺体减少，伴或不伴肠上皮化生（IM）和（或）假幽门腺化生为特征。如伴有上皮内瘤变，属于胃癌前病变。研究表明，10年随访中发现每年有0.1%的CAG发展为胃癌，0.25%的IM发展为胃癌。徐陆周教授为江苏孟河医派、吴门医派学术传承人，全国第五批优秀人才，师从全国名中医单兆伟教授、刘沈林教授，致力于CAG临床及研究工作多年。有幸随徐师学习，受益良多，现浅析其基于“虚、湿、瘀、毒”论治CAG的思路与经验。

1从“虚、湿、瘀、毒”探讨CAG

1.1 “虚”为CAG起病之本

生理状态下，人之生长以精血为原，水谷为养，精血立形之基，水谷塑体之壮，精谷互养，蒸腾有力，纳化有度。病理状态下，若后天衰弱，气血生化无源，无精微补养先天，炉薪渐熄，后天更竭。与肠化生相比，假幽门腺化生（SPEM）是胃黏膜萎缩早期最常见的黏膜病理改变，也是肠化生的早期发生事件，为胃黏膜损伤修复中的自我保护机制。因长期炎症环境浸润，壁细胞丢失，主细胞转分化为可分泌大量黏液的SPEM细胞，形成胃黏膜保护屏障。当微环境改善时会发生两种转归：一种是SPEM可逆转为主细胞；一种是干细胞再分化出主细胞，使胃内生态趋于常态。尽管其具体机制尚未明确，亦可为中医学论治CAG提供相应的诊疗思路，前者如同脾胃受损，予以健脾运化之品，脾胃之功调畅，轴承滑利，脾胃之虚渐复。后者如同久病及肾，予以补肾生髓之物，先天之能恢复，封藏有余，元精之库渐充。

1.2 “湿”为CAG渐进之因

湿邪与脾胃关系密切。在生理上，脾喜燥，主升清气，胃喜润，主降浊气。二者升降相宜，润燥相济，消化得利；在病理上，湿邪之源无论内外，皆易停于脾胃；在表现上，湿热之邪兼有两邪之性，若湿邪偏重，湿为阴邪，易袭阳位，脾阳困阻，以呕吐清水、便溏多见。若热邪偏重，耗伤阴液，以口干舌燥、便秘多见；若湿郁热蒸，阻滞气机，升降失常，运化腐熟不利，胃气上逆，见恶心呕吐、泛酸烧心；若湿热上蒸于口，则口苦、口腻不爽。湿热二者相合，胶着难化，易加重病情，故在治疗上应根据湿热占比，结合舌象黄白、薄腻，在用药上加以区分。

1.3 “瘀”为CAG生变之机

萎缩性胃炎的发生过程渐进而漫长，在高清放大内镜下可见萎缩-肠化-异型增生过程中微血管形态改变。脾胃同属中焦，为多气多血之脏，血行于脉管之内，得善其功，濡养全身；血行于脉管之外，与濡润周身之血睽绝不合，此所谓坏血失其功能，反碍新血化生。气血犹如源泉，泉涌如盛则畅，源竭如虚则滞，故而气血生源之脾胃若损，则虚而无有不滞者。虚滞则亦有阴阳之分，阳虚血凝，阴虚血滞，是谓血脉得脾胃之阳温煦而不凝，得脾胃之阴滋养而不滞，反之则由虚致实而凝滞不行。滞久化热，瘀热互结，因果换位，灼伤胃络，津伤阴耗，气壅血滞，脉络不畅，新血不生，进一步酿生变化。炎癌转化过程中，瘀阻胃络日益加重，有癌化趋势，瘀血既为CAG的病理产物，又为CAG的致病因素，与萎缩、肠上皮化生、异型增生程度关系密切。

1.4 “毒”为湿、瘀久积之果

脾胃虚弱迁延易致气阴两伤、中阳不振。久病入络，气虚血瘀、阴虚血涩、阳虚血凝，均导致气血不畅，瘀血内生，通降不利，饮食不化为滞。湿瘀胶结，蕴久化生湿热、瘀热，鸱张积盛，量变而达质变，湿毒、瘀毒丛生，总属于“湿瘀毒积，总称癌毒”。

邪毒耗伤又见脾虚生化无源，气血阴阳耗竭，因果相接。部分高龄体弱，或先天不足，或经历手术、放化疗者，亦可见脾肾两虚，湿瘀毒邪未尽。晚期毒邪可循经传变，弥漫三焦，生水臌、癥积、反胃、悬饮、呕血、黄疸、疼痛、关格、虚劳等诸多变证。徐师在治疗上以“正虚癌毒”为总纲，以“补虚扶正、利湿化浊、化瘀活血、散结消癥”为大法[1]。

2从“虚、湿、瘀、毒”论治CAG

2.1 补虚扶正，澄源固本

CAG之虚在于脾胃虚弱、肾元虚损，故宜补虚扶正，澄源固本。调虚之法旨在益气、养阴、温阳。益气之法适于胃脘胀满隐痛，倦怠少言，大便稀溏等症状的CAG 患者，常用黄芪、白术、党参等健脾益气之品，使其生源得健，精微得生，布散有道，斡旋有度，生机乃复。

气虚日久及阳，出现胃痛隐隐，四肢喜温，泛吐清水等脾胃虚寒者，宜加桂枝、炮姜、豆蔻、丁香、吴茱萸等温通经络之品。若先天不足、年高肾衰或久病伤及肾阳，常选补骨脂、菟丝子、仙茅、仙灵脾、杜仲、续断、益智仁、附子、干姜、肉桂、鹿衔草等温阳助气。脾虚胃津初伤，宜用芦根、天花粉等生津润胃，若脾润不及，或胃燥太过，胃体失养，出现嘈杂隐痛、形瘦食少、脉细数等胃阴不足症状，则添玉竹、石斛、麦冬、沙参等益胃养阴之品。若阴虚及肾，无源资助胃阴，精亏谷损，黏膜久修难愈者，常选女贞子、墨旱莲、酒萸肉、枸杞子、黄精等，通过滋肾阴以养胃阴、修复胃黏膜之效。

2.2 利湿化浊，邪去积散

调湿之法在于升脾、运脾和化湿。升脾之法适于痞胀纳呆、便溏泄泻者，宜选葛根、荷叶等升发清阳，使清上浊下，津液各归其道，纳化如常，无湿可积。运脾之法适于脾未虚，邪滞欠运者，常用苍术、藿香、佩兰、厚朴、半夏、石菖蒲等，脾气得运，水谷布散，不为湿滞。化湿之法适于脾虚湿阻运化者，选用白术、茯苓、党参、扁豆等，湿滞气停，佐以枳实、陈皮、香橼、佛手、苏梗、苏叶、绿萼梅等理气之品，气机通则三焦畅，使其补而不滞。湿蕴化热者，伍以黄连、黄芩、六一散等湿祛热清。若湿滞阴伤，有温燥伤阴、养阴碍脾之虑，宜辨湿之轻重，湿邪较重者，甚者独行，先清湿浊之障，再以益气养阴；湿邪较轻者，间者并行，可予党参、黄芪、玉竹、石斛、沙参等益胃轻滋之品，佐以茯苓、白术、薏苡仁等利湿化浊，养阴而无滋腻碍胃之虞，化湿而无温燥伤阴之弊。

2.3 化瘀活血，未变先防

调瘀之法在于化瘀、生新。化瘀者又辨无形之瘀与有形之瘀，无形之瘀者多自觉胀满，而无胀满之外形，以夜间不适为主，可考虑为瘀血内阻。无形之瘀积久可化生有形，有形之瘀者，舌象多见瘀斑、瘀点，或舌下络脉迂曲、粗大，内镜下可见胃黏膜紫暗，放大内镜下微血管不规则改变，化瘀层面当选莪术、五灵脂、川芎、元胡、川楝子等，通络内之滞，散脉外之瘀，以达活血行血、祛瘀通络之效。活血通络多兼耗伤阴血，宜兼顾养血，寓养于活。旧瘀已除，新血当生。生新层面宜选当归、鸡血藤、丹参、桃仁、红花等活血养血，当归与鸡血藤是唯二明确功效既可活血又可补血之药，丹参功同四物。瘀阻之因多样，别其兼夹之症治之，如行气活血、益气化瘀、养阴化瘀、温阳化瘀等，精准施治，增其效也。又谓有形之血不可速生，无形之气急当速固，可以黄芪、党参、白术等健脾复源，使其泉涌有道，气血生化有序。

2.4 散结消癥，已变图之

调毒之法在于辨毒之轻重，结合宏观与微观，参照症状与内镜，分以治之。炎证转化癌结，为由气入血，胶结毒蕴，渐变复杂之进程，当消已变之癥。轻度毒结内蕴者，常用白花蛇舌草、仙鹤草、冬凌草、半边莲、半枝莲清热解毒；重度毒结内蕴，舌暗红者，佐以虫类入药，如全蝎、蜈蚣、土鳖虫、九香虫等攻毒通络止痛。伴糜烂、溃疡者，以煅海螵蛸、煅瓦楞子粉、白及等抑酸护胃，黄连、黄芩、蒲公英等清热散结消肿；伴胆汁反流者，配以旋覆花、代赭石等降逆和胃；黏膜增生、粗糙、疣状隆起者，加薏苡仁、大贝母、王不留行等通络散结。

3巧用药对，邪去正安

3.1 黄芪、玉竹

黄芪微温味甘，能补脾肺之气，益生血之源。黄芪具有抗炎、抗肿瘤、调节免疫等作用[2]。玉竹微寒味甘，能润肺胃之阴，清肺胃之热。二者同施，可益气养阴，脾气得健，胃体得润，升降得复，中焦得充，此是治病之本。徐师常用此药治疗气阴两虚证之CAG患者。

3.2 黄连、吴茱萸

黄连、吴茱萸为古方左金丸，皆入中焦脾胃。黄连味苦性寒，苦可燥湿，寒可清热，善清泄中焦有余之湿火。吴茱萸辛苦性热，辛热能散能温，苦热能燥能坚，擅行气温中以化湿。二者同用，一阴一阳，相辅相成，使泻火而无凉遏之弊，共收辛开苦降，寒热同调之效。现代研究表明，黄连、吴茱萸药对具有良好的抗癌、抗炎、抗溃疡等作用[3]。临床上徐师常用于湿热蕴结中焦之CAG患者，症见胁肋胀痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，脘痞嗳气，舌红苔黄，脉弦数。湿与热性质相反，宜重视分解湿热，辨其湿热偏重，决定连多萸少还是萸多连少。

3.3 白术、莪术

白术甘苦性温，补脾运中燥湿。莪术辛苦性温，行气破血消积。二药相伍，一守一攻，一气一血，消补兼施，守不留邪，攻不伤正，补而不滞，共奏益气活血之功。药理学研究证明，白术可调节免疫，莪术可抑制血小板聚集，改善微动脉血流，二者均具有抗菌抗炎、抗肿瘤等作用[4～5]。徐师常用此药治疗气虚夹瘀证之CAG患者，有较好的抗癌防变作用。

3.4 蛇舌草、冬凌草

蛇舌草味甘微苦性寒，清热利湿解毒。冬凌草苦甘微寒，清热解毒，活血止痛。两药配伍，可增强清除浊毒、瘀毒之力，又无苦寒败胃之虑。现代药理学研究表明，二者具有抗炎、抗肿瘤、干预“炎-癌转化”、增强免疫等作用[6]。徐师常用此药治疗镜下见静脉显露、颗粒增生，伴肠化或异型增生者。

综上所述，慢性萎缩性胃炎是消化系统常见病种之一。中药安全性较高，在合理的配伍原则下，可达减毒增效、标本兼顾、燮理阴阳之效。徐师在治疗本病时，从提高自身抵御力、免疫力，改变炎癌浸润的“虚、湿、瘀、毒”环境入手，从而达到改善胃内微环境，修复胃内黏膜的目的。除药物治疗外，徐师认为健康宣教亦属必要一环，如舒达情志、昼劳夜寝，饮食有度，摄生养性，远欲少虑，对本病的治疗有事半功倍的效果。

参考文献

[1] 蔡甜甜，潘华峰，张成哲，等.黄芪甲苷保护胃癌前病变大鼠胃黏膜损伤研究[J].中华中医药杂志，2018，33（9）：4066-4070.

[2] 王旭华，徐顶巧，黄露，等.黄连-吴茱萸药对配伍机制研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2022，28（3）：266-274.

[3] 段启，许冬谨，刘传祥，等.白术的研究进展[J].中草药，2008（5）：800-802.

[4] 陈晓军，韦洁，苏华，等.莪术药理作用的研究新进展[J].药学研究，2018，37（11）：664-668，682.

[5] 王信，马传江，杨培民，等.白花蛇舌草抗炎、抗肿瘤作用研究进展[J].中国现代应用药学，2020，37（19）：2420-2427.

[6] 谢涛，杨正强，徐文武，等.冬凌草化学成分、药理作用及临床应用研究进展[J].中草药，2022，53（1）：317-325.