合并心脏病老年患者行非心脏手术的麻醉策略

摘要：目的  分析合并心脏疾病的老年患者行非心脏手术的麻醉管理策略，为相关人员的研究及工作提供参考依据。方法  选取2019年4月～2021年4月我院收治的196例合并心脏疾病的老年患者为研究对象，患者拟在全麻下行非心脏手术。在对患者开展手术前，麻醉医师需要结合患者自身的病情特点，为其制定针对性麻醉方案和手术方案，降低患者术后不良事件发生率。结果  所有患者顺利完成手术，术后出现循环不稳22例，其中气管插管全麻+连续硬膜外阻滞12例、静吸复合麻醉10例;需接受呼吸支持16例，2例为硬膜外麻醉、14例为静吸复合麻醉;12例患者发生中枢神经功能障碍;术后3 d内死亡2例。结论  针对心脏病老年患者，在其接受非心脏手术前，麻醉医师应深入了解患者基线资料，确定选择患者最终的麻醉方案，尽可能降低麻醉操作对于患者机体造成的不良影响。

关键词：老年患者;心脏病;非心脏手术;麻醉策略

现阶段，我国已进入人口老龄化社会，合并心脏病老年患者接受非心脏手术的人数表现出了逐年上涨的势态。相较于无心脏病老年人而言，同时合并心脏病的老年患者围手术期，麻醉处理难度更大，临床医师必须重视这类患者的围术期处理。文献表明[1]，同时存在心血管疾病的老年患者生理功能更差，加上手术后早期疼痛诱导作用，会导致患者围麻醉期发生并发症的危险程度增加，对患者的机体恢复产生相当严重不良影响，这也是引发患者手术后出现相关并发症的高危因素。基于此，本研究探讨了老年心脏患者者实行非心脏手术的麻醉策略。

1资料和方法

1.1 基线资料

选取2019年4月～2021年4月我院收治的196例合并心脏疾病的老年患者为研究对象，患者需接受非心脏手术，其中男105例、女91例，年龄62～75岁、平均（69.29±1.27）岁，NYHAII级97例、III级80例、IV级19例。心脏疾病种类：心力衰竭、房颤、心肌缺血、心绞痛等。受试者自愿参加实验调查，并签署了知情同意书。相关精神符合《赫尔辛基宣言》中的有关内容。

1.2 方法

1.2.1 手术前准备

手术治疗前，若发现患者存在高发性早搏，为了提升患者心肌供氧量，可给予患者抗心律失常治疗，如利多卡因、β受体阻滞剂等;如果患者存在心肌缺血，应予以静脉滴注极化液，治疗1周;针对重度心肌缺血患者，需给予扩张冠状动脉治疗;如果患者存在低血压或高血压，术前一定要将血压控制在正常范围内，以免血压大幅度波动影响麻醉及手术效果;若患者存在房颤，需给予药物控制房颤症状，改善冠状动脉血流;若患者同时合并房室传导阻滞，要对其进行阿托品试验，并观察不良反应，同时给予积极处理。患者接受手术前禁饮6 h、禁食8 h。于患者手术正式开始前半小时，针对无绝对禁忌症者肌肉注射0.5 mg阿托品，观察患者生命体征情况，开展麻醉诱导之前，输注5 ml/kg的乳酸林格氏液。

1.2.2 具体的麻醉方案

（1）连续硬膜外阻滞联合气管插管全麻，具体方案为连续性硬膜外导管插管穿刺点，择取患者的棘突间隙为穿刺点。麻醉师首先对患者实施局部麻醉，在该位置注入1%的利多卡因注射液5 mg。硬膜外麻醉：给予0.25%罗哌卡因10 ml，1次/h;为患者静脉注射芬太尼0.2 mg、咪达唑仑2 mg。当患者表现出麻醉状态、意识模糊后，麻醉师为其静脉注射0.1 mg/kg的维库溴铵;给予患者持续性吸氧，静脉推注依托咪酯0.2 mg/kg。

（2）静吸复合麻醉：静脉诱导麻醉药物分别为0.08 mg/kg维库溴铵、0.2 mg芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯、10 mg地塞米松以及0.04 mg/kg咪达唑仑气管插管。在对受试者实施手术过程中，持续吸入七氟烷，追加性应用芬太尼以及维库溴铵，用以维持麻醉。

（3）低位硬膜外麻醉：给予2%利多卡因3 ml，麻醉成功之后于5 min之内为患者静推1.5%利多卡因8 ml，之后每隔30 min追加5 ml。

1.3 观察指标

分析所有患者麻醉处理结果。术中镇静评估：采用躁动一镇静评分（RASS）评估患者术中镇静效果，评分范围为﹣5～+4分;0分为清醒且平静，分值越低，则镇静程度越深。对比两组术前、术中镇静评分。认知功能该评估：采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者术后认知功能（0～30分），患者认知功能越好，对比术前、术后3d评分[3]。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 麻醉处理结果

所有患者顺利完成手术，术后出现循环不稳22例，其中气管插管全麻+连续硬膜外阻滞12例、静吸复合麻醉10例;需接受呼吸支持16例，2例为硬膜外麻醉、14例为静吸复合麻醉;12例患者发生中枢神经功能障碍;术后3 d内死亡2例。

2.2 术前术中镇静比较

气管插管全麻+连续硬膜外阻滞和静吸复合麻醉患者术中RASS评分显著低于硬膜外麻醉者（P<0.05）。见表1。

2.3 术前术后认知能力比较

气管插管全麻+连续硬膜外阻滞和静吸复合麻醉患者术中MoCA评分显著高于硬膜外麻醉者（P<0.05）。见表2。

3讨论

麻醉师有必要选择科学方式积极维护老年心脏病患者的循环功能稳定度，积极维持心肌氧平衡。这也是做好老年心脏病患者非心脏手术麻醉管理的关键所在。有文献表明，患者在接受泌尿外科以及骨科手术时，往往需要应用椎管内麻醉[4]。这种麻醉方法实施之后，患者高血压发生率较低。局部麻醉药物经多次少量注入到患者的硬膜外腔之中，术后可以实现保留镇痛。麻醉师通过对患者开展此项麻醉干预，能够全面降低患者手术后出现肺脏心脏并发症发生率。

对接受非心脏手术治疗疾病的老年心脏病患者来讲，在围术期内为其应用钙通道阻滞剂以及β受体阻滞剂完成辅助治疗，能够取得比较满意的后期效果。心绞痛以及冠心病患者一定要应用硝酸甘油实施治疗，若患者对硝酸甘油治疗敏感性不高，可以为其使用地尔硫卓片解决这个问题。从患者的输液输血方面来看，麻醉师应当结合老年心脏病患者血压值、心跳情况。动态性调节输液输血速度以及具体量。如果患者麻醉较浅，将会很难控制心动过速[5]。对此，需要加深麻醉处理，具体可以应用剂量比较低的艾司洛尔注射液用以控制患者心率。针对于年龄达到85岁以上且机体内器官功能退化严重的老年患者，麻醉师在为其实施麻醉给药过程之中，要特别注意具体的用药剂量，以免麻醉药损伤这些高龄心脏病患者的器官功能[6]。

从老年房颤患者接受非在心脏手术麻醉情况来看，主要为[7]：房颤患者的窦房结失去原有功能，这些患者存在心脏舒张功能下降的情况，加上患者合并房颤疾病，如果麻醉处理不慎极有可能发展为充血性心力衰竭。即便房颤患者的血流动力学不存在显著异常，也一定要对患者开展积极治疗。在对老年房颤患者开展非在心脏手术之前，必须纠正患者酸中毒、高碳酸血症、低氧血症、碱中毒等等机体内环境异常的状况。如果患者同时使用利尿剂，工作人员则要注意预防患者出现低镁血症和低钾血症。在对患者开展手术治疗疾病过程中，要有效维持循环系统以及心室率稳定性。老年房颤患者针对椎管内血管扩张敏感性强，这些患者更容易接受硬膜外阻滞，主要原因在于此类麻醉的交感神经阻滞比蛛网膜下腔阻滞更为温和。如果患者需要全麻，麻醉师一定要控制好患者的麻醉深度。建议这些对这些患者使用阿片类药物，以避免因实施吸入麻醉使患者的心房失去收缩效用。

张晓辉[8]研究指出，针对老年心脏病患者开展非心脏手术麻醉，做好术前准备工作意义重大。临床医师在对老年心脏病患者实施麻醉工作之前，应综合患者各项指标，有效保护其心脏。对老年心脏病非心脏手术治疗患者来讲，在对其实施麻醉时，关键点在于通过有效方式确保患者术中心肌供氧平衡。本研究中，所有患者顺利完成手术，同时，本次研究还发现，气管插管全麻+连续硬膜外阻滞和静吸复合麻醉的镇静程度更佳，但是术后认知损害相对明显，需根据患者个体特征，综合评估，合理选择麻醉方式。

综上所述，针对心脏病老年患者，在其接受非心脏手术前，麻醉医师应深入了解患者基线资料，确定选择患者最终的麻醉方案，尽可能降低麻醉操作对患者机体造成的不良影响。

参考文献：

[1]杨付明.冠心病非心脏手术麻醉心血管反应的预防[J].中西医结合心血管病电子杂志，2014（12）：168-169.

[2]陈丽.冠心病非心脏手术麻醉心血管反应的防范措施研究[J].心血管病防治知识（学术版），2015（9）：64-65.

[3]曹磊.高龄心血管疾患者者非心脏手术麻醉的术前评估及围术期处理[J].中国老年学杂志，2011，31（17）：3234-3235.

[4]陈金星，王海兵.不同序贯方式静脉.注射镇静药、肌松药拮抗剂在腹腔镜胆囊切除术中应用比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（9）：1165-1168.

[5]倪孝梅.浅析硬膜外麻醉和全身麻醉对老年患者术后麻醉恢复期的影响[J].中国继续医学教育，2016，8（16）：52-53.

[6]董福生，白耀武.两种不同的麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后早期认知功能的影响分析[J].现代医学与健康研究电子杂志，2018（10）：40.

[7]董敏， 吴文春， 曹雅军. 老年房颤患者行非心脏手术的麻醉处理体会[J]. 临床医学工程， 2012， 19（5）：2.

[8]张晓辉.老年心脏患者者行非心脏手术的临床麻醉探讨[J].医药与保健，2018， 26（11）：38-39.