胸腔镜下心脏瓣膜置换的体外循环管理分析

摘要：目的 分析对于接受胸腔镜下心脏瓣膜置换手术患者开展体外循环管理的效果，旨在为相关人员的研究工作提供参考文献。方法 实验择取2017年10月9日～2021年10月9日我院所收治的103例需要接受胸腔镜心脏瓣膜置换术的患者为研究对象。病患在接受治疗过程中接受体外循环管理。受试者接受中等血液稀释、浅低温、高流量ECC灌注操作，在对病患实施相关操作过程中，将HTK液为心肌保护液，结合受试者主动脉根部实施顺行以及切开灌注。手术中测定受试者机体内电解质变化和血气值改变，所有病患在手术过程中接受改良式超滤技术以及常规性超滤。结果 病患接受体外循环管理时间均值为（146.26±25.16）min;主动脉阻断时间均值为（97.26±7.26）min;MAP在66～87mmHg;手术中维持于Hct为24.15%～26.36%;病患均顺利完成ECC过程，心肌受到完善保护，所有病患手术中没有出现心电活动。主动脉开放之后，电击复跳者共计5例，心脏自动复跳98例。病患在进行ECC过程中，每位病患改良超滤量以及常规超滤均值为（3025.25±516.39）ml;尿量水平均值（710.25±325.14）ml。停机之前调整K+浓度水平为5.02～5.62mmol/L，剩余的血气电解质结果调整到正常范围之中。病患接受ECC之后开展时间超出1/2阻断时长，所有病患都稳定脱离ECC。本组内共计1例死亡，死亡的原因和ECC不存在相关性。结论 针对接受胸腔镜心脏瓣膜置换病患而言，对患者实施适宜的体外循环管理方案，在术中保护好患者机体中的脏器，能达到提升患者手术成功率的效果，该方案的实施对于促进患者疾病转归来讲意义重大，值得进一步在临床推广和应用。

关键词：胸腔镜手术;心脏瓣膜置换术;体外循环管理;效果分析

心脏瓣膜病在临床中比较常见，且发病率出现逐年上升的趋势。这种疾病主要是因人进入老年阶段，由于瓣膜退行性变化、风湿热以及先天性和代谢障碍等原因所造成心脏瓣膜受损。临床中，通常应用心脏瓣膜置换术或者成形术对患者实施治疗。在开展心脏瓣膜置换术时，其首要条件为体外循环。科学的体外循环方式能减少患者病死亡率以及相关并发症发生率，这对于提高病患手术疗效来讲意义重大。本文结合实际情况，分析接受胸腔镜下心脏瓣膜置换手术患者开展体外循环管理的效果，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 基线资料

实验择取2017年10月9日～2021年10月9日我院所收治的103例需要接受胸腔镜心脏瓣膜置换术的患者为研究对象。其中男性54例、女性49例;年龄区间为46.29～76.39岁，年龄均值为（59.37±2.84）岁;患者体重区间为（41.26～81.39）kg，体重均值为（68.52±2.51）kg。接受双瓣置换术（二尖瓣置换手术+主动脉瓣置换手术，DVR）51例、二尖瓣置换手术（MVR）27例、DVR+三尖瓣成形术者25例。病患手术前心脏功能分级为II-IV级，手术前心脏超声检查射血分数为（37.26±2.95）%。

1.2 方法

本实验所用的设备以及药剂为天津塑研所成人管道、Sorin及Medtronic膜式氧合器、德国STOCKERT公司所生产的S-5型体外循环机。预充液具体组成为：5%碳酸氢钠溶液50ml、1000mm佳乐施、500ml维力能、1.0mg/kg地塞米松、乌司他丁100万U。针对生化检查结果表明：肾功能良好者加入剂量为2ml/kg的甘露醇。所有受试者应用HTK液为心脏停搏期间内心肌保护液。

体外循环管理（ECC）具体方式为：针对患者应用中等水平血液稀释、浅低温以及高流量ECC灌注。患者在接受CT灌注期间，内平均动脉压应维持在65～85mmhg之间，灌注流量设定为2.4～2.6L/（min.m2）。如果患者鼻咽温度下降到30～32℃，要对其进行升主动脉进行阻断处理。将100mmHg灌注压力水平、30ml/kg单次灌注剂量通过主动脉根部顺行或者切开灌注HTK液，温度水平为4～8℃。受试者在心脏停搏之后2min，灌注师把灌注压降低至40～50mmHg之间，再灌注时间为4～7min。受试者在接受手术过程中，主动脉主闭之后5min、30min以及开放之后5min应测定电解质以及血气值。灌注师结合流转过程中的实际检测结果，有效调节肺膜之内灌注液、水电解质平衡以及酸碱平衡。后加入去红细胞以及白细胞悬液同时应用超滤。将流转中的Hct维持在24%～26%之间。等到停机之后，患者的血液Hct值应当在30%以上，K+值应在5.0～5.5mmol/L之间，后缓慢复温，观察病患尿量情况。判定患者是否存在灌注不足的情况。患者在接受心肺流转过程中，灌注师有必要结合其尿量情况，加入适当剂量的硝普钠以及多巴胺。通过这种办法，有效维持患者术中MAP稳定性。

2结果

病患接受体外循环管理时间为137.52～225.51min，时间均值为（146.26±25.16）min;主动脉阻断时长为90.26～135.26min，时间均值为（97.26±7.26）min;MAP在66-87mmHg;手术中维持于Hct为24.15%～26.36%;病患均顺利完成ECC过程，心肌受到完善保护，所有病患手术中没有出现心电活动。主动脉开放之后，电击复跳者共计28例，心脏自动复跳75例。病患在进行ECC过程中，每位病患零平衡超滤量以及常规超滤总量为1800～5600ml，均值为（3025.25±516.39）ml;尿量水平为600～1300ml，（710.25±325.14）ml。停机之前调整K+浓度水平为5.02～5.62mmol/L，剩余的血气电解质结果均调整到正常范围之中。病患接受ECC之后，后并行循环时间超出1/3阻断时长，所有病患都稳定脱离ECC。本组内共计1例死亡，死亡的原因和ECC不存在相关性。

3讨论

有文献研究表明[1]：临床在为接受心脏瓣膜置换的患者开展体外循环管理工作过程中，应当合理保护心肌。用比例为1：4氧合心肌保护液对患者的主动脉瓣根部进行灌注，能够为人体心肌提供充足能量物质。通过这种方式，可以加速心脏自动复跳速率。在该文中，纳入了共计54例接受心脏瓣膜置换术的患者为研究对象，经过对其开展有效的体外循环管理，共计39例病患实现了心脏自动复跳，有效率为72.22%。有15例病患经过定期除颤实现心脏复跳，占总数的27.48%。本组实验的相关研究结果也证实了这一点。从上述内容中可见，如果患者在接受心脏瓣膜置换术期间进行体外循环管理，大多数能够实现心脏自动复跳，效果令人比较满意。值得说明的是，心脏体积偏大的病患首次灌注量必须充分，以免因室颤引发能量过度耗损。针对主动脉瓣不全的病患，可为其开展切开灌注处理。经此法加以干预，可以有效提升灌注量。使患者的心室实现完全性灌注。与此同时，相关工作人员也要做好患者心肌保护工作。

针对鼻咽温度没有恢复到35℃的病患，临床中应当结合患者的实际情况，尽早开放其冠状动脉。有文献研究表明，人体的冠状动脉阻断时间越长，其心肌所产生的损害越高。基于此，工作人员有必要结合患者实际情况，及时开放其主动脉。本文所设定的体外循环时间以及主动脉阻断时间控制比较合理。

在对患者开展手术治疗疾病时，有必要合理减压左心室。通过这种方法全面提升对于患者心肌保护效果，达到降低患者左心室压力水平的目的。经此法对患者实施干预之后，能够全面降低病患心肌能量耗损度，强化心肌血液供应。

在开展实际灌注操作过程中，工作人员要控制好患者血压值，这一点着重体现在存在相关器官淤血情况的患者之中。因静脉管引流相对较多，这些病患出现术中血压过低的概率比较大，同时有可能造成灌注不充分，导致受试者心肌缺血现象的发生。

第一时间处理患者所表现出的血液相关症状特别重要。肝脏体积过大以及淤血患者往往存在贫血现象，其血液内的蛋白质含量降低。工作人员在对病患开展手术治疗疾病过程之中，可为其预充白蛋白，同时实施超滤。因病患长时间存在淤血症状，其机体凝血功能异常。基于此，工作人员在对患者开展手术时要尽可能避免损伤其血细胞，要结合实际情况，对患者使用抑肽酶等药物。通过这种方式发挥出降低患者出血量以及提升血小板凝血功能的效果。

接受胸腔镜心脏瓣膜置换术的患者手术之前大多使用强心利尿剂，因为其血k+和细胞内K+值偏低。患者如果合并有胰腺功能降低，有可能导致手术中出现一过性高血钾症发生。基于这种情况，应重视患者术中血钾浓度监测，防止低血钾以及一过性高血钾所引发的心律紊乱。不容忽视的是，心脏瓣膜疾病患者身体机能下降、心脏功能减退、体循环淤血、机体相关组织长期缺氧缺血，加上流转过程中病患存在程度不一的组织灌注量不足问题，非常容易引发机体出现代谢性酸中毒和电解质紊乱的不良情况。基于此，患者在接受ECC中应用了高流量灌注，将MAP值维持在65～85mmHg之间。通过这种方法，能够有效改善患者机体组织灌注量[2]。

病患在接受体外循环时，有非常多的因素容易引发术后精神功能障碍。心脏瓣膜疾病患者大多存在程度不一的动脉粥样硬化改变情况，其在接受ECC时，斑块非常容易脱落，出现的微栓子会增加患者脑部血管栓塞率，引发大脑组织缺氧以及缺血。患者在恢复体温阶段，如果温度提升速率太快，有可能引起复温不平衡，导致患者发生中枢系统并发症。在开放升主动脉之后，如果温差过大、排气不彻底，有可能就此产生高水平位气栓，过度负压吸引有可能引起栓子形成。上述诸多因素都有可能引起患者术后半个月之内出现精神功能障碍。其中，有20%的病患相关症状持续半年以上;有5%的病患会转变为永久性功能障碍。基于此，工作人员在对患者开展ECC手术过程之中，要求医生操作必须轻柔，同时尽可能减少ECC时长，缓慢复温、合理降温。

患者在接受ECC期间之内，机体内各项指标均处于非生理状态之中。特别是老年患者，其机体酸碱平衡能力差、肾脏发生退行性改变;加上患者受到原有心脏功能减退的不良影响，使得老年病患ECC风险进一步增高。这种情况会引起病患的血细胞受损，加上血液和ECC管道性接触生成高水平炎性因子，加重患者肾脏损伤程度。基于这种情况，在体外循环之内加入浓度水平为20%的甘露醇作为利尿剂，能够有效抑制肾小管针对水重吸收度，增加排尿量，进而发挥出排尿利钠以及保护肾脏的作用。于ECC早期低温状态时，使用小剂量多巴胺，除了能够达到提高血压值的效果之外，还能够在根本上增加患者的肾脏血液流动量，此举能够有效预防患者发生缺血性肾功能受损。在预充液内加入乌司他丁，能够有效抑制诸多种类炎性介质释放，进而发挥保护肾脏的作用。

心脏瓣膜病变的患者往往存在程度不一的心脏萎缩情况，其心肌细胞发生退行性改变，心室顺应性下降，心肌细胞减少，冠状动脉病变，导致患者的心肌储备功能进一步降低。所以，在术中有效强化患者心肌保护格外重要。在本组之中，对患者应用了HTK液为心肌保护液。病患心脏均于灌注心肌保护液之后1min停止搏动，1次灌注之后于整体主动脉阻断期间没有出现任何心电活动，心脏停搏效果显著。

总的来讲，对接受胸腔镜心脏瓣膜置换病患实施适宜的体外循环管理方案，有助提升手术成功率，值得推广。

参考文献

[1] 刘会若，赵文增，文冰，等.经食管超声心动图在先天性心脏病微创封堵术中的应用研究.河南医学研究，2017，26（3）：405-407.

[2] 李强，卢彬，缪冬梅，等.经食道超声心动图监测在心脏瓣膜手术麻醉中的临床应用.现代医药卫生，2017，33（2）：194-197.