弯角椎体成型器单侧穿刺治疗骨质疏松性胸腰椎体压缩性骨折的临床疗效研究

摘要：目的 评价弯角椎体成型器（PCVP）单侧穿刺治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性体骨（OVCFs）的临床疗效。方法 回顾性分析于2019年1月～2019年12月在我院行PCVP手术治疗的20例单节段OVCFs患者资料，与同时期双侧穿刺经皮椎体成形术（PVP）手术对比，比较两者手术时间、骨水泥注入量、骨水泥理想分布率和渗漏率、术前和术后3d的视觉模拟评分（VAS）。结果 所有手术均顺利完成，术中未更改手术方案。PCVP组与PVP组患者手术时间分别为（30.2±7.2）min、（40.1±8.5）min，PCVP组的手术时间显著少许PVP组（P<0.05）。PCVP组与PVP组的骨水泥注入量、骨水泥渗漏率均无统计学差异（P>0.05）。PCVP组与PVP组的骨水泥理想分布率为90%（18/20）、60%（12/20），PCVP组的骨水泥理想分布率显著高于PVP组（P<0.05）。PCVP组与PVP组患者术后VAS评分均获得显著改善（P<0.05），但两组间无明显统计学差异（P>0.05）。结论 采用PCVP手术治疗OVCFs，可在获得满意的临床疗效的同时，缩短手术时间，改善骨水泥分布情况，且不增加骨水泥渗漏并发症。

关键词：骨质疏松，椎体骨折，经皮椎体成形，经皮弯角椎体成形

随着全球人口老龄化，骨质疏松症已成为严重的社会问题。骨质疏松椎体压缩性骨折（OVCFs）是骨质疏松症最常见的并发症。经皮椎体成形术（PVP）目前已广泛应用于OVCFs患者的治疗。随着技术的成熟及器械的不断改良，经皮弯角椎体成形术（PCVP）因其有单侧穿刺，缩短了手术时间，减小手术创伤，多点注射改善了骨水泥分布，逐步应用于OVCFs的临床治疗。本研究回顾性分析于2019年1月～2019年12月我院行PCVP手术的治疗的20例单节段OVCFs患者资料，并与同时期双侧穿刺PVP手术对比，旨在探讨PCVP的临床疗效。

1资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月～2019年12月在同济大学附属同济医院行单节段PCVP手术患者共20例，其中男性3例，女性17例;年龄56～86岁，平均年龄（70.0±9.1）岁。纳入同时期单节段PVP手术患者共20例，其中男性4例，女性16例;年龄60～86岁，平均年龄（74.8±7.8）岁。

纳入标准：（1）年龄>50岁;（2）有明确的腰背痛，查体可及活动受限，局部压痛及叩痛;（3）骨密度检查明确存在骨质疏松（T值≤-2.5）;（4）X线片检查明确存在椎体压缩改变，CT明确椎体后缘无游离骨折块，无椎弓根及椎板损伤，MRI明确为新鲜单节段骨折，即T1像低信号，T2像及T2脂抑像高信号，不伴有后方韧带复合体损伤。

排除标准：（1）严重的心肺功能异常;（2）凝血功能障碍;（3）椎体后缘骨折块侵入椎管;（4）椎弓根骨折、后结构损伤;（5）陈旧性骨折、骨不连;（6）脊髓、神经根损伤。

1.2 方法

1.2.1 PCVP技术

患者均采用静脉麻醉复合局麻。麻醉成功后，患者取俯卧位，体位复位。术前准备时，根据标准正位平片和CT片判断椎弓根大小及有无发育异常，以较大的椎弓根为穿刺侧。常规消毒、铺巾，术中再次定位伤椎穿刺点，以伤椎椎弓根的10点或2点作为进针点，缓慢进针;当正位透视下穿刺针尖达到椎弓根内侧壁时，侧位透视确认穿刺针尖应达到椎体后缘;继续穿刺，当侧位透视下穿刺针针尖达到椎体中后1/3时，取出穿刺针内芯，置入骨水泥输送导管;正位透视下确认输送导管尖端达到穿刺对侧椎弓根影处，侧位透下确认输送导管尖端达到椎体中前1/3处，抽出输送导管内芯，准备骨水泥;待骨水泥至黏丝期开始注射，边退输送导管边注射。注射过程中，C形臂X线机全程监视，观察骨水泥填充满意，接近椎体后缘时终止手术。

1.2.2 PVP技术

术前准备、手术体位、双侧椎体根穿刺步骤同PCVP。取出穿刺针内芯后，准备骨水泥，双侧置入骨水泥推杆，待骨水泥至黏丝期开始注射。注射过程中，C形臂X线机全程监视，观察骨水泥填充满意，接近椎体后缘时终止手术。

1.3 观察指标

记录并比较PCVP组与PVP组患者的手术时间、骨水泥注入量、骨水泥理想分布率和渗漏率、术前和术后3d的视觉模拟评分（VAS）。对于骨水泥分布的最佳区域，参照周权发等提出椎体二十四分区法，当骨水泥均匀分布于椎体双侧前2/3，同时分布于椎体中央时，为骨水泥分布理想[1]。

1.4 统计学分析

所有数据才有采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示，统计学分析采用配对t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

所有手术均顺利完成，术中未更改手术方案。两组患者性别、年龄以及伤椎节段分布均无统计学差异（P<0.05），见表1。PCVP组与PVP组患者手术时间分别为（30.2±7.2）min、（40.1±8.5）min，PCVP组的手术时间显著少许PVP组（t=-3.956，P<0.05）。PCVP组与PVP组的骨水泥注入量分别为（5.8±0.6）ml、（5.8±1.3）ml，两者之间无统计学差异（t=-0.156，P=0.877）。PCVP组与PVP组的骨水泥理想分布率分别为90%（18/20）、60%（12/20），PCVP组的骨水泥理想分布率显著高于PVP组（χ2=4.800，P=0.028）。PCVP组骨水泥渗漏率50%（10/20），其中2例椎间静脉渗漏，8例椎体周围渗漏。PVP组骨水泥渗漏率75%（15/20），其中6例椎间静脉渗漏，9例椎体周围渗漏。PVP组骨水泥渗漏率虽高于PCVP组，但无统计学差异（χ2=2.667，P=0.102），且两组均无椎管内渗漏。PCVP组与PVP组患者VAS评分分别为（7.3±1.2）分、（7.7±1.0）分，两组间无明显统计学差异（t=-1.146，P=0.259）。术后PCVP组与PVP组患者VAS评分分别为（1.3±1.1）分、（1.5±1.4）分，两组间亦无明显统计学差异（t=-0.368，P=0.715），见表2。术后PCVP组与PVP组组内VAS评分比较均较术前明显改善，且具有统计学差异（PCVP组：t=16.578，P<0.05，PVP组：t=19.816，P<0.05），见表3。

3讨论

胸腰椎骨质疏松性骨折是骨质疏松症常见的并发症，后长期卧床可导致骨量进一步丢失和骨强度下降，增加再次发生骨折的概率。《急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体强化术临床指南》对于保守治疗无效，骨质疏松性胸腰椎损伤分类及严重程度评分（OTLICS）≥4分的患者建议手术治疗[2-3]。

相较于PVP术， PCVP术是近年来新改进的单侧穿刺术式，通过弯角穿刺针及配套的骨水泥输送导管，实现单侧椎弓根穿刺就能够在椎体的穿刺侧、椎体中央及对侧进行骨水泥注射，可明显缩短手术时间，减小手术创伤 。本研究显示，由于节约了对侧椎弓根穿刺时间，在注射骨水泥量相当的情况下，PCVP组的手术时间显著少于PVP（P<0.05），对于伴有慢性心肺疾病，身体基础情况相对较差的老年及高龄患者具有重要临床意义。

骨水泥在椎体内的均匀分布与重建椎体的稳定性、疼痛的缓解以及远期再骨折的发生率密切相关。其与骨折时间、穿刺技术、骨水泥的黏性以及骨水泥注射量等原因有关。较长时间的骨折可由于骨折端纤维组织与肉芽组织的增生影响骨水泥的扩散。如果在椎弓根穿刺时穿刺针内倾角偏小，骨水泥易偏向椎体侧壁，亦可导致椎体中心分布不理想。本研究中PCVP组的弯角输送套管可越过椎体中线进入穿刺对侧椎体，回撤过程依次分点填充，实现全椎体填充，可减少PVP术中因骨折时间相对较长以及穿刺技术不成熟导致的骨水泥分布不均，其骨水泥理想分布率大90%，显著高于PVP组（P<0.05）。

骨水泥的黏性和骨水泥注射量不仅与骨水泥分布有关，同时与骨水泥渗漏、椎体重建及术后疗效有关。当骨水泥处于湿砂期时，黏性低，流动性大，呈弥散性分布，但增加了骨水泥渗漏的风险;而骨水泥一旦进入面团期后，其黏度较大，流动性差，易在椎体内形成团块状。因此，本研究中均在骨水泥处于黏丝期时进行注射，骨水泥黏性相对较高，在弥散程度较好的同时减低渗漏风险。对于骨水泥注射量存在一定争议，注射量过少可能无法有效对伤椎生物力学强化，注射过量则将增加椎体的强度与刚度，导致伤椎受力不平衡，并增加骨水泥渗漏风险。Kim等有限元研究表明，骨水泥的弥散容积率达到30%，伤椎方可获得正常强度。Martincic等认为，注入骨水泥的弥散容积率达到15%时，椎体就可以获得较好的刚度，是推荐使用的最小剂量。海涌等认为注入骨水泥的弥散容积率达到19.78%时可以获得满意的骨水泥分布，如果再增加骨水泥的量，将相应增加骨水泥的渗漏风险。Chen等则推荐骨水泥注射量为上胸椎（2.5～3.0）ml，胸腰段（3.0～4.0）ml，下腰椎：（6.0～8.0）ml。本研究中上胸椎骨折5例，胸腰段骨折29例，下腰椎骨折6例，平均骨水泥量为（4.8±1.8）ml、（5.9±0.7）ml、（6.3±1.0）ml，PCVP及PVP组骨水泥渗漏率分别为50%、75%，主要为椎体周围及椎间静脉少量渗漏，分别占68%、32%，无椎管内渗漏，术后两组患者VAS评分较术前均获得显著改善（P<0.05）。

综上所述，与常规双侧穿刺PVP术相比，PCVP术在获得满意临床疗效的同时，不增加骨水泥渗漏并发症。本研究的不足之处在于，样本量相对较小，缺少长期临床随访结果，下一步将扩大样本数量，进行长期随访，进一步评估其远期临床效果。

参考文献

[1] 周权发，刘宏建，寇红伟，etal.弯角椎体成形装置的早期疗效评估及对骨水泥分布的影响[J].中国矫形外科杂志，2017，25（10）：892-897.doi：10.3977/j.issn.1005-8478.2017.10.07.

[2] 中国医师协会骨科学分会脊柱创伤专业委员会.急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体强化术临床指南[J].中华创伤杂志，2019，35（6）：481-489.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2019.06.001.