基于“肺与大肠相表里”中药干预治疗炎症性肠病医案一则

摘要：炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。IBD是北美和欧洲的常见病，但近年来本病在我国增加的趋势显著，已成为消化系统常见病，必须引起重视。IBD属中医脾胃病，病位在大肠，治疗基于脾、肾，兼顾肺。

关键词：炎症性肠病；肺与大肠相表里；附子理中汤；四神丸

炎症性肠病（IBD）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包含了溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。流行病学调查亚洲人群中UC和CD的发病率分别为0.76/10万和0.54/10万[1]，近20年，我国IBD病例数显著增加，成为消化系统的常见疾病。根据2014年中国疾病预防控制中心的数据，2005～2014年我国IBD的总病例大概约35万，可能于2025年达150万[2～3]。目前多是对症治疗，常用的治疗药物多为5-氨基水杨酸类、糖皮质激素类、免疫抑制剂以及生物制剂，患者存在经济压力大、治疗成本高、病情反复顽固、药物依赖性高、不良反应多等问题。IBD在常规运用西药治疗上加入中医药干预，有良好的前景及效果[4]。

中医药古籍中并没有炎症性肠病的中医病名，现代医家多采用对症诊断病名，如“腹痛、痢疾、泄泻、便血、肠痈、肠澼”等。中医古籍中IBD相类似的论述，如巢元方《诸病源候论》“大便脓血，似赤白下利而实非者，是肠痈也”。朱肽《活人书伤寒下利》云：“湿毒气盛，则下利腹痛，大便如脓血，或如烂肉汁也。均点出了大便脓血的症状。《黄帝内经·灵枢·本枢》“肺合大肠，大肠者，传导之府”。《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者， 以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。肺为脏，属阴；大肠为腑，属阳。手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，通过经脉的相互络属，构成脏腑表里关系。表里相合，肺气清肃下降，推动大肠的传导糟粕排泄；肺主通调水道，输布津液濡润大肠，大肠传导正常，糟粕下行，有利于肺气的肃降[5]。改善溃疡性肠炎临床症状、防止复发、提高生活质量、减少并发症等方面，中医药具有独特的优势，特别是抗炎、调节免疫、黏膜修复等方面。安祯祥教授基于肺与大肠相表里的理论，运用中药干预治疗炎症性肠炎，效果显著，故分享医案一则。

1典型医案

患者胡某，男，21岁，学生，2022年1月12日于我院住院治疗，2年多前无明显诱因出现中下腹部疼痛，疼痛性质为间断性隐痛，约1～3次/d，疼痛持续时间为数分钟，睡前为主，进食无关，当时无腹泻，无粘液脓血，无里急后重等不适，此后反复发作。1年前出现大便夹杂少量鲜红色血丝，便后有少量鲜血点滴而出，大便不成形，色黄，约1～2次/d，量适中。此后上症每日发作，情绪焦虑、进食生冷瓜果、油腻食物后尤甚，得温则缓，痛时欲便，便后痛减。6月多前感上症加重，腹痛无时间规律，腹痛持续时间约数分钟至1小时，每日发作5～8次，痛感较前明显加重。3月多前便后出血量较前增加，约30 ml/次。发病以来体重下降5 kg，患者由于个人原因均未重视及系统治疗，自行予痔疮栓治疗后上症稍缓解。

刻下症：中下腹部隐痛，情绪焦虑、进食生冷瓜果及刺激性油腻食物后尤甚，得温则缓，痛时欲便，便后痛减，伴大便带血色鲜红，量约20 ml/次。大便质稀色黄，约2～3次/d，量约30 g/次，时感腹胀，畏寒肢冷，气短乏力，偶有胃灼热，纳眠差，精神萎软，小便调。舌淡，苔白厚腻，脉沉细。

辅助检查：C反应蛋白33.34 mg/L。血沉57 mm/h。大便隐血试验阳性。全腹CT显示肠系膜淋巴结增多，部分肿大。考虑升结肠局部憩室。盆腔少量积液。无痛电子肠镜提示：炎症性肠病？病理活检回示：1（回肠末端）黏膜表面糜烂，黏膜全层见较多淋巴细胞、浆细胞浸润，隐窝密度稍减少、灶性结构扭曲；2（升结肠）黏膜表面糜烂，黏膜全层见较多淋巴细胞、浆细胞浸润，隐窝密度减少；3（乙状结肠）黏膜全层见散在淋巴细胞、浆细胞浸润；4（直肠）黏膜表面糜烂，黏膜全层见较多淋巴细胞、浆细胞浸润，局灶见隐窝脓肿形成。

综上，部分符合溃疡性结肠炎病理改变。中医诊断：腹痛（中脏虚寒）。西医诊断：溃疡性结肠炎、慢性复发型、广泛结肠型、活动期中度。

西医治疗：先后予奥硝唑氯化钠、盐酸左氧氟沙星抗感染，美沙拉秦肠溶片抑制肠壁炎症，匹维溴铵片缓解胃肠痉挛，艾司奥美拉唑抑酸护胃，酪酸梭菌肠球菌三联活菌片调节肠道菌群。

中医治疗：以温中补虚、健脾养血，兼以理肺为法，予附子理中丸合四神丸加减。拟方如下：制白附10 g，人参6 g，麸炒白术10 g，薏苡仁20 g，茯苓10 g，补骨脂20 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸6 g，醋鳖甲20 g，熟地黄20 g，巴戟天20 g，仙鹤草10 g，炙甘草6 g；每日1剂，早晚饭后服用。经积极住院治疗2周后，复查C反应蛋白10.34 mg/L，血沉18 mm/h。大便隐血试验阴性。患者感中下腹部隐痛较前明显减轻，腹胀、畏寒肢冷较前好转，活动后偶感气短乏力，无便血，大便质稀色黄，约1～2次/d，量约30 g/次，小便调。舌淡，苔白厚腻，脉沉细。

3讨论

3.1 西医病因

IBD病因、发病机制尚未完全明确，当下大多数学者认为是由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传和免疫因素。IBD的发病机制可简单概括为：作为外因的环境因素及感染因素，在肠道菌群帮助下作用于遗传易感性的患者，由于肠道异常免疫反应，导致肠黏膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。

3.2 中医病因病机

素体本虚是发病基础，如《素问·藏气法时论篇》有云：“脾病者，……虚则腹满，肠鸣飧泻”基于素体本虚的条件下，有以下病因。

（1）感受外邪：六淫之邪即指风、寒、暑、湿、燥、火，其中以风、寒、湿、火（热）与本病发病关系最为密切。

（2）饮食不节：《素问·太阴阳明篇》：“食饮不节，起居不时者， 阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则瞋满闭塞。下为飧泻，久为肠澼”。

（3）情志失调：《三因极一病证方论·泄泻》“喜则散。怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，必致溏泄”。病位在大肠，与脾、肾、肺功能失调有关。病理性质为本虚标实。

按语： 患者年轻男性，平素情绪焦虑，长期熬夜，损伤阳气，日久中阳不振，气血不足，不荣则痛，故中下腹部隐痛。中阳不振，脾不统血，血溢脉外、流于肠道，故大便带血。脾阳虚则水湿运化失常，日久寒湿内生，大肠传导失司，故大便次数增多质稀。大肠之变，累积于肺，久则肺气亏虚，则气短乏力。脾虚则气血生化乏源，肢体失于温养，故畏寒肢冷。舌淡，苔白厚腻，脉沉紧均为中脏虚寒征象。四诊合参，辨病腹痛，辨证中脏虚寒。

《本草求真桔梗》：“肺火移郁大肠，则见下痢腹痛，腹满肠鸣”，表明肺宣发肃降失常影响大肠的传导。IBD整个过程始终包含了肺、大肠、脾肾脏腑之间病理传变。有学者提出了“肺肠气血调控”假说，就IBD患者肺损害在临床和实验研究上做了大量调查研究回访。寻找肺与大肠间联系的临床证据，为中医“肺与大肠相表里”理论提供临床依据。同时国际上学术研究支撑此理论，如呼吸道和胃肠道有许多组织结构上的相似性。二者皆有高度血管化的管腔表面积，由选择性上皮屏障和覆盖其上的黏液层保护，免受共生菌、病原体和外来抗原的侵袭。

上皮细胞表面覆盖疏松结缔组织和黏膜相关淋巴组织构成的黏膜下层，主要是常驻淋巴细胞组成。由淋巴组织调节控制抗原提呈、淋巴细胞转运和黏膜宿主防御。呼吸道和胃肠道的上皮由原肠内胚层分化而成。“诸气者皆属于肺”，肺主一身之气，IBD排便次数增多，粪质稀薄，黏液脓血便，久则气随津脱，气随血脱，故导致肺主气、宣肃的功能失调，出现肺气虚之征象，此患者表现为气短乏力。安祯祥教授运用肺肠同治的方法，运用“温中补虚、健脾养血，兼以理肺”之法，予附子理中丸合四神丸加减，方中制白附归心、肾、脾经，主补火助阳，散寒止痛。吴茱萸归肝、脾、胃、肾经，助阳止泻，散寒止痛。众多医家运用补肾温阳之法，如李振华重用吴茱萸、小茴香、制附子等辛温大热之品，祛多年寒湿。人参归肺、脾、心、肾经，大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血。临床研究表明，多种人参皂苷及其代谢产物通过抑制促炎症信号通路活化或促进抑炎症信号通路活化进而改善IBD。麸炒白术归脾、胃经，健脾益气，燥湿利水，薏苡仁归脾、胃、肺经，利水渗湿，健脾止泻排脓， 茯苓入心、脾、肺经，渗湿利水、益脾和胃，三者均加强主药祛湿作用。补骨脂归肾、脾经，温脾止泻，补肾纳气平喘。巴戟天归肾、肝经，补肾阳。肉豆蔻归脾、胃、大肠经，温中涩肠行气。熟地黄归心、肝、肾经，滋阴补肾、养血补血，醋鳖甲归肝、肾经，滋阴潜阳，二者防止温燥太过。仙鹤草归肺、肝、脾经，收敛止血止痢，同时健脾补虚兼顾其本。甘草归心、肺、脾、胃，益气补中。 全方八味药归脾经，七味药归肾经，五味药归肺经，意在温中补虚，补而不燥，健脾养血，兼以理肺，表里同治。诸药合用，药到病除。诸多研究表明附子理中汤中具有降低 IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-8、IL-1β以及核因子 NF-κB水平，通过抑制上诉促炎因子及核因子分泌释放，调控因子减轻炎症反应，保护肠道黏膜，调节免疫的功能，最终实现治疗IBD的目标。

四神丸可通过调节记忆T细胞及其CD4+、CD8+亚群水平治疗DSS诱导的IBD。机制主要是通过干预细胞能量代谢途径，进而调控记忆T细胞分化来实现治疗目的。四神丸可能通过影响肠黏膜中的蛋白表达来实现对黏膜免疫系统中Treg/Th17平衡的调节，达到治疗目的。

此外，安祯祥教授认为建立IBD患者信心和勇气是很重要的。运用药物治疗的同时，疏导患者焦虑情绪，深入沟通，阐述疾病发生发展转变，重建患者战胜疾病的信心，缓解焦虑。除了长期规范服药，不私自停药等，适量运动，禁食刺激性食物，是重要的预防疾病发展的手段。半年后电话回访患者诉未复发，控制较好，治疗效果显著。

4结束语

中医学认为肺与大肠相表里，从肺论治IBD有独特的优势。中医药干预后复发时间延长，复发率低，患者痛苦少。未来仍需更多的临床研究来明确内在的联系机制，为临床用药提供更进一步的指导。

参考文献

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