1例右肺上叶+下叶切除围术期的个案分析

摘要：肺癌是一种常见恶性肿瘤，具有较高的发病率以及死亡率。虽然肺癌的发病机制尚不明确，但与吸烟、空气污染等危险因素有关。近年来，随着医疗行业不断地发展，尤其是胸腔镜技术在临床的应用，在治疗肺癌方面具有安全性能高、操作简便、术后并发症少等特点。本文将对我院收治的一例右肺上叶+下叶切除围术期患者的情况进行分析，希望为临床治疗提供科学依据。

关键词：肺癌；右肺上叶+下叶切；个案；分析

临床上，治疗肺癌主要是采取手术切除，但只适用于早期肺癌患者。然而，肺癌患者在疾病早期无任何特殊的临床表现，随着疾病的发展会有隐痛、咳嗽、咯血等。但症状往往不太明显，易被患者忽视。研究发现，采取肺上叶+下叶切术治疗肺癌效果显著。本文将对我院收治的1例银屑病继发鳞癌患者的情况进行分析，详细报道如下。

1病历资料

患者：男，53岁。2021年3月5日行 肺部HR CT平扫（肺HR）：右肺上叶亚实性结片影，右肺多发结节，首先考虑肺癌伴转移，建议进一步检查；右肺下叶少许炎性灶，门诊拟“肺结节”收治入院。既往史：高血压，服用厄贝沙坦片；高血脂，服用阿托伐他汀钙片；无心脏病、肾病史。

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，左锁骨上淋巴结未及。皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，无声嘶。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，肝脾未及，未见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音3～5次/min，移浊阴性，无压痛，无反跳痛，未及包块。

2治疗经过

2021年3月16日全麻下行VATS右肺癌根治术（右肺上叶切除+右肺下叶切除）。术中所见：右侧胸腔多处致密粘连。右肺上叶可及两个占位，大小分别约3.5 cm和1.5 cm，右肺下叶可及大小约3.0 cm占位，均质硬，边界欠清，活动度差，剖面呈鱼肉状，无侵犯肺膜。纵膈及肺门未见肿大淋巴结。术中分离胸腔粘连，切除右肺上叶和右肺下叶，送术中冰冻病理提示：（右肺上叶）浸润性腺癌，支气管切缘阴性；（右肺下叶）浸润性腺癌，支气管切缘阴性。再予清扫纵隔及肺门淋巴结。

3月20日术后第4天，胸腔引流管2根通畅，各引出1860 ml淡乳糜状液体和640 ml淡血性液体。辅检：2021年3月20日 CT肺部HR平扫（肺HR），右肺术后改变（右肺炎症，右侧液气胸）；对比2021年3月19日CT，积气积液稍减少，余相仿。

4月8日，患者术后乳糜胸、淋巴漏未见好转，保守治疗效果不佳：右侧胸腔多处致密粘连，右主支气管与奇静脉弓交界处内侧，见乳糜样液体流出。予以缝合结扎，手术顺利。

4月12日，手术切口有渗血较多。医嘱予停用低分子肝素，予止血敏2000 mg+止血芳酸600 mg+GNS500 ml静滴，续观。后行CT肺部HR平扫（肺HR）示： 右肺术后改变（右肺毁损，右侧液气胸），积液较前（2021年4月7日CT）进展。后在全麻下行胸腔镜探查+肺表面纤维膜剥脱术，术中所见：右侧胸腔多处致密粘连，右胸腔内见陈旧性血块，肺表面见纤维膜，胸腔内陈旧性积血予以清除，同时剥脱肺表面纤维膜，手术顺利。

3月31日至4月7日，血糖控制为15～21 mmol/L，控制差，医嘱予皮下注射门冬胰岛素30，分别于早餐前14 U，晚餐前12 U、睡前8 U。予二甲双胍片口服，2次/d；拜糖平口服，3次/d，西格列汀片口服，1次/d，继观。4月21日～5月8日，患者餐后血糖控制在6～10 mmol/L，良好，继观。

术后用药：舒普深消炎，沐舒坦化痰，普米克+爱全乐+特布他林雾化吸入化痰，凯纷止痛，奧一明护胃护胃，仁畅平喘，卡文补充营养。

2021年5月10日 查肺部CT（HR）平扫示：右肺术后改变（右侧液气胸引流后改变，右肺渗出性病灶），对比2021年5月3日CT，较前大致相仿。当天予拔管出院。

2022年6月17日 门诊随访复查肺部CT（HR）平扫示：右肺术后改变（右侧胸腔顶部混杂密度影，邻近食管扩张，心包少量积液），对比2021年5月22日CT，右肺炎症及右侧液气胸基本吸收。

3护理方案

3.1 呼吸训练

由于患者术后机体损伤情况较为严重，存在呼吸运动减弱、呼吸浅快，易出现缺氧以及体力过度消耗。对此，术前护理人员嘱患者进行呼吸训练，用于改善术后胸式呼吸的缺陷。护理人员结合视频以及通俗易懂的语言，指导患者训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽及咳痰训练。每天护理人员需督促患者训练，期间出现问题要及时纠正。患者进行咳痰、咳嗽训练时，指导二步咳痰法，即患者选择舒适体位，先深呼吸5～6次，在深吸气，张口，反复多次咳嗽直到痰液排出；或是患者采取坐位，两腿之间放置一块枕头并且顶住腹部，利于膈肌上升，咳嗽时身体前倾头颈弯曲，以让痰液排出。

3.3 生命体征的观察

术后，护理人员密切观察患者各项身体指标，持续心电监护以及吸氧，特别注意血气分析、引流管情况等，以避免患者出现呼吸衰竭、出血等不良情况。

3.3 体位护理

术后为了减少患者疼痛及吻合张力，防止气管过度拉伸而变形，耽误术口愈合时间，需要在患者下颌以及胸前皮肤缝吊，头颈保持30°的前驱，此时患者可能会出现不安、恐惧等。因此，术前需要向患者介绍清楚该体位的重要性，同时播放有关视频，以此来获得患者的理解，提高配合度。协助患者为半卧位，在颈部垫上枕头可缓解颈部压力，将头部低下，让颈部呈现30°弯曲向前倾。为了避免患者下滑，在其双脚与床尾栏放置硬物，增加重量。上述方式不但保证了对体位的要求，而且提高了患者的舒适度。每1 h，护理人员在患者颈部实施按摩，利于缓解不适感、酸胀感，可促进血液循环。

3.4 呼吸道护理

术后，患者气管受到损伤，纤毛运动功能以及正常排痰功能降低，加之切口引起的疼痛，不利于咳嗽，护理人员应鼓励和帮助患者咳嗽、咳痰。拔除气管插管后，对患者进行超声雾化，药物为生理盐水+大庆霉素+地塞米松+糜蛋白酶，每天治疗2～3次；同时结合叩背，可加速痰液排出。需注意，在给患者拍背时，要避免出现剧烈咳嗽，以免切口再次裂开。平日里叮嘱患者多饮水，每天饮水量不得低于1000 ml，观察患者痰液颜色、性质。若痰液呈现暗红色，以后逐渐变浅，是术中气管残留积血所致，护理人员需要向患者解释说明，以消除其不安情绪。吻合口以下分泌物，具有一定的排出难度，需要采取纤维气管镜气管内吸痰，改善痰液聚集情况，减少感染率。

3.5 胸腔闭式引流管的护理

护理人员重点观察胸腔引流的情况，包括液体颜色、性质、量、水柱波动、气泡等。当水柱波动大，表示存在肺不张，告知患者深呼吸；出现气泡，检查连接装置是否合格、导管连接处是否漏气等。排除外界因素外，表明可能存在吻合口漏气，应立即告知医生采取紧急处理，必要时实施手术。

3.6 饮食护理

护理人员对患者身体健康状态进行评估，针对性制定一份营养搭配的膳食表，选择少食多餐的原则，以含维生素、纤维、高蛋白等食物为主，促进患者体内营养均衡，加速康复速度。嘱咐患者禁食用油腻、辛辣刺激食物。

3.7 生活护理

鼓励患者积极参与自我管理，对患者饮食、睡眠情况予以详细了解，指导患者参照发放的疾病健康知识手册，规范自身行为习惯。另外，帮助创建一份科学有效的自我管理计划表，家属可参与进来，可起到监督作用。

4讨论

4.1 右肺上叶+下叶切术体会

手术指征：在开展该手术之前，一般适应证外需要注意以下几点。（1）肿瘤直径已经超过有主支气管开口，且病灶部位扩散至隆突或者是气管侧壁；（2）受累的气管病变长度不超过2 cm，若是气管过程长，实施企切除后不容易吻合；（3）左支气管受累。

在吻合时注意以下几点。（1）切除气管时不宜超过4 cm，否则容易减少张力，引发肺不张；（2）气管、左支气管以及右中间支气管断端游离不宜太广，通常不可超过1 cm，避免对患者机体血运造成影响；（3）切除气管、支气管端要整齐，必须顺着沿环间韧带切除；（4）切除病灶后，需要冰冻病灶部位，送入实验室做检查；采取0或者1号丝线或者可吸收线间断缝合，在腔外打结[1]。吻合时需要对齐黏膜，缝合的针线距离一致，避免发生漏气，尤其是后壁漏气较难修补。

4.2 右肺上叶+下叶切术的可行性

依据临床解剖学可知，右中间段支气管长1.8 cm士0.50 cm，直径1.2 cm士0.13 cm；右中叶支气管长2.3 cm士0.46 cm，直径0.7 cm士0.11  cm。说明右中间段支气管以及右中叶支气管长度大于1 cm，可有效切除患者病灶部位，最大程度保护周围组织免受损伤。在特殊情况下，可做切断的冰冻切片检查，确保病灶无任何残留。对于淋巴结转移问题，右肺下叶癌细胞多数为转移至右肺中叶支气管周围淋巴结、食管旁淋巴结等，均需要在术中彻底清除[2]。在实施肺上叶+下叶切术之前，需要考虑中叶支气管的细、长以及软的特点，警惕中叶吻合后，出现吻合口狭窄、吻合后出现肉芽肿以及支气管扭曲等，使得中叶通气不畅，影响最佳治疗效果。对此，需要严格遵守支气管吻合术进行。

4.3 右肺上叶+下叶切术的术中操作以及管理

该肺癌患者需要在第四肋骨处作为手术切口入路，选择1号丝线直间断结节缝合。尽量大范围切除右肺上叶，可切除转移淋巴结，避免气管发生扭曲，同时可实施冰冻切片检查，利于残端无遗留；将肺门以及支气管周围的淋巴结清除，依据两段直径差异情况，中间段支气管侧针距要多于中叶支气管侧，吻合多无张力，可能是管内直径不同所致的结果，在右肺上叶+下叶切术可有效实施气管插管，缝合时由纱布加压。

4.4 右肺上叶+下叶切术临床价值

该术式可最大范围满足“两个最大限度原则”右肺上叶支气管与下支气管距离相近，甚至与右肺叶背段管口还要低。由于右肺上叶肿瘤往往迁移至中叶支气管。在这一手术开展前，为了保障病灶部位彻底切除，多数采取中下叶切除。切除患者右肺上叶以及下叶时，为了保障切断阴性的基础上保留右肺中叶，可最大范围保障“两个最大限度原则”的需求。

此外，右肺上叶+下叶切术可以大大降低支气管胸膜瘘的发生，这可能与右肺上叶+下叶切术增加了吻合部位一期愈合的机会，避免了支气管残端因分泌物潴留而导致的感染，改善了吻合部位的血液循环等因素有关，这一问题有待积累更多病例进一步深入研究。从国内外的多数研究报道来看，肺叶右肺上叶+下叶切术的手术死亡率及5年生存率基本可以同常规肺叶切除相比。因此，最大限度保留肺部组织，可有效维护患者身心健康，提高生活质量。

参考文献

[1] 田禹， 黄佳，陆佩吉，等.机器人辅助与胸腔镜辅助右肺上叶切除术治疗非小细胞肺癌的回顾性队列研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2020， 27（10）：1134-1139.

[2] 黄淼，鲁方亮，李少雷，等.支气管覆膜支架封堵治疗右肺中下叶切除术后支气管残端瘘经验1例[J].中国肺癌杂志，2021，24（4）：299-304.