2例服用阿比特龙后发生皮下出血不良反应的分析与思考

摘要：目的 分析两例服用阿比特龙后出现的皮下出血不良反应，为临床使用该药物及改进用药随访方式提供参考。方法 我院药师通过电话回访的方式，对服用阿比特龙的患者进行用药随访。结果 发现两例服用阿比特龙后发生皮下出血不良反应。这两例患者除了患有恶性肿瘤，还伴有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病；同时，患者与家属对药物的使用信息及服用方式的知识掌握不足，不能及时向药师反映药物的服用情况，影响药师提供药学服务的质量。结论 本文通过讨论发现的不良反应过程，明确以全程化药学服务为目标，制定更加精细、可操作的随访计划，为未来提供多元化药学服务做好铺垫，更好地保障患者的用药安全。

关键词：前列腺癌；药物不良反应；用药随访

前列腺癌是男性常见的泌尿系统恶性肿瘤，近年来呈现持续增长态势，目前成为严重影响我国男性健康的疾病之一[1]。临床试验证明，阿比特龙联合泼尼松可显著延长既往接受多西他赛化疗的转移性前列腺癌患者的总生存期。随着阿比特龙在临床上使用越来越广泛，其使用过程中产生的不良反应，如低钾血症、水钠潴留等，不仅会降低患者的生存质量，甚至可能无法继续使用阿比特龙进行治疗[2]。为了了解阿比特龙在临床使用的安全性，我院药师通过电话回访的方式对服用阿比特龙的出院去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者进行用药随访。在随访中，发现两例皮下出血案例，查阅药品说明书和文献资料，暂未发现有相关记载。为保障患者的安全，药师将其作为药物不良反应上报，后续跟进随访。本文对这两例不良反应病例进行分析与思考，期望可以提高临床药师对阿比特龙导致皮下出血的认识，为临床使用阿比特龙药物及改进用药随访方式提供参考。

1患者的临床资料

患者1，男性，90岁。于2018年诊断为前列腺恶性肿瘤，开始服用比卡鲁胺片50 mg和定期注射戈舍瑞林3.6 mg。2020年7月由于前列腺特异性抗原反弹，改为服用阿比特龙250 mg，醋酸泼尼松片10 mg（2次/d，每次5 mg）。2022年1月醋酸泼尼松片改为地塞米松片1.5 mg（2次/d，每次0.75 mg）。于2022年5月，我院药师电话随访时诉，服用阿比特龙后手背出现皮下渗血情况。经咨询主诊医师，建议暂不需做特殊处理，继续观察体征，定期进行肝功能和凝血功能检测。

患者2，男性，85岁。于2020年诊断为前列腺恶性肿瘤，服用阿比特龙250 mg，醋酸泼尼松片10 mg（2次/d，每次5 mg），定期注射戈舍瑞林3.6 mg。于2022年5月，我院药师电话随访时诉，服用治疗药物后，手背和手臂均出现皮下渗血情况。经咨询主诊医师，建议暂不需做特殊处理，继续观察体征，定期进行肝功能和凝血功能检测。

2讨论

2.1 阿比特龙的常见不良反应

阿比特龙是一种选择性细胞色素P45017A1抑制剂，可以抑制雄激素的合成通路而产生抑制肿瘤生长的作用[3]。在后续的研究中发现，阿比特龙对于未接受过多西他赛化疗的患者同样具有显著疗效。口服醋酸阿比特龙被人体迅速吸收，并转化为其活性代谢物阿比特龙，在禁食状态下达到最大血浆浓度的中位时间为2 h。由于醋酸阿比特龙和食物一同服用时，会增加阿比特龙的全身暴露量，以至出现临床相关症状，因此药物服用至少在饭前1 h，以饭前2 h最好。在稳定状态下，相对于单剂量，观察阿比特龙的蓄积作用，多次1000 mg剂量的暴露量增加了2倍。阿比特龙似乎广泛分布到外周组织中，并且高度结合酸性糖蛋白和人血浆白蛋白。阿比特龙的代谢主要发生在肝脏中，涉及羟基化、氧化和硫酸化，最有可能通过酯酶活性介导，不涉及CYP酶。放射性标记的剂量，92%的循环放射性存在阿比特龙的代谢产物中，88%的放射性在粪便中排出，尿液中排出5%。粪便中的主要成分是22%阿比特龙和55%醋酸阿比特龙。血浆阿比特龙的平均半衰期在mCRPC的患者中为12 h。对于肾功能不全、终末期肾病或血液透析的患者，醋酸阿比特龙的药代动力学无影响。低睾酮水平所致的不良反应是盐皮质激素毒性，包括高血压、低钾血症和水肿并伴有肝脏功能异常，有时会导致暴发性肝炎和急性肝硬化，这与使用阿比特龙所产生的副作用类似。由于联合应用类固醇，其他不良反应主要是中枢神经系统紊乱。但这两种药物的联合使用大大降低了肿瘤负担和死亡率，也为mCRPC患者提供了额外的临床益处[4]。ADT联合促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂用于晚期前列腺癌的治疗，这些药物会降低黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的水平，从而可将睾酮降低到去势水平，与此同时，也观察到包括心血管疾病、骨折、代谢功能障碍和认知功能受损在内的不良事件[5]。阿比特龙在临床最常见的不良反应是外周水肿、低钾血症、高血压和尿路感染。部分文献提出，在使用阿比特龙后出现的不良反应大部分不需要临床干预，可自行好转[6]。其他重要的不良反应包括心脏疾病、肝脏毒性、骨折和过敏性肺泡炎。通常，盐皮质激素不良反应经处理后可以得到有效控制。

2.2 患者的情况分析

此次两例患者出现的不良反应为皮下出血，原因可能是患者血小板减少、血管壁异常、促凝血系统异常等。药师查阅患者的检验记录发现，其凝血系统指标均正常，但未对血小板数量和血管情况进行检查，故具体原因尚未能确定。基于药品不良反应的评价标准，患者均在服用阿比特龙后才出现皮下出血症状，且在持续规律服药期间症状未减轻或者消失，基本符合不良反应出现与用药时间的关联性，以及再次使用可疑药品出现同样反应的要求，同时由于尚未发现说明书和有相关文献有记载阿比特龙造成皮下出血的先例，药师按照可疑的药品不良反应进行上报。

在随访过程中，药师发现这两位患者年龄较大，除了患有恶性肿瘤，还有不少基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，同时也会服用相应的治疗药物。但由于患者及其家属对疾病自我管理知识掌握严重不足，对药品也不熟悉，并不能正确告知药师实际服用的药品信息，影响了药师提供药学服务的质量[7]。为此，未来建立更加精细、有针对性的随访计划是提升药学服务质量的重点。

2.3 未来用药随访的思考

不同于传统的药品调配工作，药学服务是围绕提高生活质量这一既定目标，直接为公众提供负责任、与药物治疗相关的服务，强调对患者健康的关注和责任，主动了解患者需求，而不是被动地接受患者咨询[8]。提供更加优质的药学服务需要有更良好的工具来实现。结合我院实际情况，未来的随访计划将探索实施精细化管理，主要有以下几个方面。

（1）药品的筛选：高警示药品、不良反应多或容易发生严重不良反应的药品、服用时有特殊要求的药品（如空腹、温水送服、餐后等），优先对服用患者进行随访。

（2）服务对象的分类：对患者进行分类管理，对于高风险，如年纪大、病种复杂、联合使用5种以上药品的慢病患者是药师重点服务对象，单独建档和制定个性化的随访计划，条件允许下安排同一药师进行随访。

（3）明确目标：提供全程化药学服务，改善患者生活质量，重点关注用药安全。药师在每次随访前利用信息化系统尽可能搜集患者既往的就医信息，如用药医嘱、病历文书、检验检查报告等，全面了解患者治疗全过程，有针对性地询问可能存在的不良反应，同时了解患者健康需求，运用药学专业知识综合评估，提供个体化的用药指导[9]。

（4）多元化服务：除了关注用药安全，每次随访也能为患者提供更多不同的药学服务，以提高患者的依从性，如用药指导（服药注意事项、合并用药的配伍禁忌、对特殊给药装置或居家监测仪器进行操作指导等）、患者教育（药品常识科普、健康需求的解答、治疗效果及目的等）、药物治疗管理（如药物重整）、就医指导等。

（5）医护药技的合作：与病人及医务人员讨论治疗方案及随访要点，制定明确的监测计划，使之具有系统性、逻辑性，体现病人、医生、护师及药师之间的一致性。

（6）不断优化：用药随访是一项长期的药学服务项目，需要不断改进，如进行阶段性评估随访的效果，对发现的问题进行讨论分析，必要时调整随访计划。

3结束语

综上所述，上述两例病例表明了阿比特龙治疗可导致CRPC患者出现皮下出血不良反应。而两例发生不良反应的患者均是在随访中发现，其除了患有恶性肿瘤，还存在着高血压及冠心病等疾病，需加服阿比特龙以外的其他治疗药物。但患者与家属对药物的使用信息及服用方式的知识掌握不足，导致不能够及时向药师反映药物的服用情况，影响药师提供药学服务的质量。对此，从用药随访的角度思考相应的对策，提出未来的随访计划要实施精细化管理。

参考资料

[1] 李星，曾晓勇.中国前列腺癌流行病学研究进展[J].肿瘤防治研究，2021，48（1）：98-102.

[2] 谢小娥，张启红，伍时佐.阿比特龙联合多西他赛和醋酸泼尼松治疗去势抵抗性前列腺癌的临床研究[J].中外医学研究，2022，20（1）：12-15.

[3] 李军伟，王延虹，赵峻，等.阿比特龙用于前列腺癌安全性的系统评价[J].临床肿瘤学杂志， 2018，23（3）：239-245.

[4] 徐小虎，丁玉芹，部兆琴，等.MRl联合PSA在前列腺癌诊断和治疗效果评估中的应用[J].实用癌症杂志，2018，33（12）：2062-2064.

[5] 张烨，王磊，张璐，等.雄激素受体剪接变异体7在去势抵抗性前列腺癌中的作用及其临床意义[J].中国医药导报，2020，17（1）：46-49.

[6] 杜鸿，李俊，邱明星.阿比特龙治疗去势抵抗性前列腺癌安全性分析[J].实用医院临床杂志， 2019，16（3）：33-35.

[7] 周芳，贾暖，王念吾，等.药师对居家慢病患者开展药学服务实践探讨[J].中国合理用药探索， 2020，17（11）：9-12.

[8] 杜鸿，李俊，邱明星.阿比特龙治疗去势抵抗性前列腺癌安全性分析[J].实用医院临床杂志， 2019，16（3）：33-35.

[9] 田塬，唐贵菊，王继婷，徐勇，李亚玲.药学服务发展历程及价值体现[J].中国药房，2021，32（23）： 2924-2929.