气管插管患者发生自我拔管的护理策略研究进展

摘要：气管插管是为各种急危重症患者机械通气维持正常呼吸的一种有效手段，被广泛应用在各种临床抢救和急危重症患者生命指标维持中。对患者开展气管插管之时容易在插管过程中出现各种风险，其中最为常见的是患者出现非计划性拔管，这会导致患者面临严重的后果，甚至威胁整体生命安全。非计划性拔管一般包括自我拔管和意外拔管，但绝大多数患者均为自我拔管。针对这种情况，临床护理时应采取有效的措施实施干预，这些年临床对气管插管患者自我拔管的护理上也存在一定的经验。文章主要分析了气管插管患者自我拔管的护理研究进展，希望能为有关研究工作提供科学性参考。

关键词：气管插管；非计划性拔管；自我拔管；风险

在非计划性拔管的患者群体中，占绝大多数的拔管为自我拔管[1～2]。患者被置入人工气道会产生严重的不适感、疼痛感和躁动等情绪，加上镇静不足，对患者监测不够严密等因素，患者很容易自我拔管，加重了患者气管插管风险。自我拔管与病危患者或住院病死率之间并没有直接的关联，但是仍然不能否认，自我拔管会加重患者的一系列并发症风险，如呼吸衰竭和低氧血症[3]。这些状况都会使患者的整体生活质量和躯体健康风险加重，甚至会使患者的机械通气时间和ICU住院时间大大延长，而使得医疗资源出现严重浪费。基于此，分析气管插管患者自我拔管的有关护理对策对于保护患者的安全，提高其整体生活质量具备重要的意义。文章主要研究气管插管患者发生自我拔管的相关临床护理进展，并将主要情况作出如下综述。

1对气管插管患者自我拔管的风险评估

利用风险评估工具可以实现对气管插管患者发生自我拔管的风险作出评价，有助于更加准确迅速的对某些高危患者加以识别。所以医护工作者在干预时要针对高危患者进行强化监测，尽可能采取综合措施减少患者出现自我拔管的风险。临床使用自我拔管风险评估工具（SERAT）对患者进行评价，这也是识别患者是否存在自我拔管风险的主要评估量表，一般是通过镇静分层与意识水平等两方面作出评价。镇静分层可以充分的利用布鲁姆斯瑞镇静评分表（Bloomsbury Sedation Score）开展评估工作，意识水平则常规采用格拉斯哥昏迷量表作出评价。当Bloomsbury-格拉斯哥量表评分在Ⅰ区域之内时，则说明患者无自我拔管的风险；当Bloomsbury-格拉斯哥量表评分在Ⅱ区域之内时，则说明患者具有一定程度的自我拔管的风险；当Bloomsbury-格拉斯哥量表评分在Ⅲ区域之内时，则表明患者自我拔管的风险相对具有较高精度。

SERAT是一个能明确的分析患者是否存在自我拔管风险的工具，其敏感度和阴性预测值均在100%，但由于该量表的特异性相对较差，因此也导致该量表在实际应用中有一定的假阳性的风险[4]。提示我们在日后的研究当中将主要的研究工作和方向，要放在尽量避免这一缺陷的研究之上。首先，需要通过SERAT量表对患者是否存在潜在的自我拔管的风险作出评估；然后，再通过对存在自我风险拔管的患者进行进一步的分析。可以利用其他的评估工具将存在假阳性的患者排除，这样就能显著的为患者的自我拔管风险提供可行的判断工具。如果患者一旦被识别，具有较高的自我拔管风险之时，则可以通过严密的监测来实现对患者的保护，实施相对应的额外护理措施对患者提供干预。比如，避免患者形成躁动、对气管导管进行固定等，也可以为患者执行24 h的床旁监测等，同时如有可能的话要对患者开展尽早拔管。

2关于气管插管患者的撤机、镇静和镇痛协议

2.1 关于气管插管的撤机协议

撤机协议应包括3个主要内容，分别是对患者撤机的客观标准进行评估，减少机械支持/测试准备的指导方案、对拔管标准进行确定等[5]；对患者进行撤机的主要标准应包括最初的临床疾病是否得到好转，吸入的氧浓度应限制在50%以内，氧分压/氧浓度应在20～26 kPa，体内pH值应达到7.25以上，且呼气末正压通气应限制在6.0 cmH2O的条件之内，以便充分促进患者氧合[6]。如果患者使用升压药物，应严格控制甲肾上腺素和多巴酚丁胺的用量，同时维持患者血流动力学稳定。

与此同时，在临床研究中还需要对患者通过自主呼吸试验的方法进行分析，可以利用气管试验方法、5 cmH₂O持续气道正压方法，评估患者的自主呼吸能力。在评价患者自主呼吸之时：1.需要保证分压变化不足1.3 kPa，pH值在7.35以上，氧分压维持在7.4 kPa以上，血氧饱和度超过90%，并在此种状况之下确保患者具备充足的气体交换。2.确保患者心率指标在130次/min指内，心率变化幅度不足20%，收缩压维持在90～200 mmHg之内，血压变化不足20%的条件之下，其血流动力学依然稳定。3.确保患者呼吸在30次/min，呼吸变化不足50%情况之下的机械通气模式依然稳定。4.当患者出现痛苦和血管迷走神经迹象时，其仍然可以忍受。以上状况之下则说明患者达到了气管插管的撤机协议。

气管插管撤机协议能够为撤机提供结构性指导，虽然目前最佳的气管插管撤机协议存在一定争议，但临床建议为患者通过床边正规的撤机协议，可以有效减少患者出现自我拔管的概率。那么，如何建立一套规范化的撤机协议？有研究认为[7]，通过一个多学科的专家团队开展共同制定，可以在ICU开展，并持续性进行审核。

2.2 关于气管插管的镇静和镇痛协议

气管插管患者的镇静和镇痛协议需要严格的建立在镇静镇痛评估量表的基础之上，并配合严谨的每日唤醒计划，只有充分应用这两部分才能达到较好的效果。通过疼痛行为量表对无法进行沟通交流的患者进行评估，并利用数字评分量表对可以进行正常交流的患者实施评价，综合性分析气管插管患者的疼痛状况，最终发现可以有效的减少机械通气的持续时间[8]；对重症监护病房患者通过疼痛观察量表（CPOT）对无意识的患者进行分析和评价，发现这项量表也具有较高的应用可靠性和可行性[9]；通过镇静-躁动量表分析气管插管患者的镇静深度和镇静剂量等，以避免患者在治疗过程中出现不良后果，最终发现该量表对患者的意识水平和躁动状况具有良好的监视作用[10]；利用经过改良之后的拉姆塞镇静评分量表所构建的镇静协议，可以降低患者的自我拔管率，并认为联合使用镇静镇痛协议是针对危重症患者进行干预的一项基本手段[11]；通过镇静镇痛协议在成人的机械通气中使用，可以有效的使机械通气时间减少[12]；联合协议可以减少相关药物而导致的昏迷，降低谵妄的发生率，减少患者在ICU的入住时间[13]。

3对气管插管患者使用约束工具

3.1 对气管插管患者使用约束工具时存在的争议点分析

研究认为[14]，使用约束工具的主要目的是为了降低或防止患者在机械通气时产生自我拔管，但是针对这种情况是否真正有效，临床也存在一定的争议。Chhina Anoop K认为，约束工具可以有效减少患者的自我拔管率；Lauren Berkow在欧洲的ICU研究中也得出，使用约束工具能有效的减少患者自我拔管的风险；Arthur Kanowitz认为，在情况之下的患者不具备充分的约束则会使患者更容易出现自我拔管的风险。但是也有人对此持有相反的意见，Cho Jung Eun认为，使用约束工具容易使患者导致病情加重而产生严重的躁动和谵妄，这会加重患者出现自我拔管的风险；Angurana Suresh认为，当患者出现症状表现之后使用约束工具会大大的增加患者出现谵妄的风险；Malone Matthew认为，超过八成的出现自我拔管的患者都是使用约束工具的患者；Ju Teressa Reanne认为，对患者使用手腕约束工具会使得其整体心理和生理均出现负面影响，这会导致患者存在严重的应激性反应，使得患者的自我拔管风险增加3～11倍。因此，针对上述分析我们可以看出，对气管插管的患者使用约束工具是否能够有效的减少自我拔管的风险，目前临床并无准确的定论，医院应该考虑患者的实际情况酌情的进行使用。

3.2 对约束工具使用时的注意点

无论如何在一些研究中，确实证实了对气管插管患者使用约束工具的可靠性，这起码可以说明使用约束工具可以在气管插管患者当中发挥一定的作用[15]。为了提高对气管插管患者使用约束工具的安全性，应做好如下几点注意事项：（1）医护人员在使用约束工具之时，应该评估约束工具的风险和患者使用约束工具可能产生的风险，加强保护和监测工作。（2）为了保证患者的安全性，只有在镇静药物相对不足或者缺乏医务工作者床边监测之时，才能为患者使用约束工具。（3）由于各种原因限制，无法对患者使用相关的镇静药物，在确保具有充分监测的前提之下对患者使用约束工具，并做好各种风险的应急准备。（4）为了更加方便可靠地使用约束工具，需要提前制定相关的应急预案，充分的制定患者可以使用约束工具的具体程序和标准，并将有关的安全、舒适和潜在的不利，结果充分考虑进去，并具体到如何使用约束工具等[16～17]。

4结语

为了减少气管插管患者出现自我拔管的风险，临床应建立科学有效的风险评估机制，确定气管插管患者的撤机、镇静和镇痛协议，正确的使用约束工具，准备适应的镇痛和镇静药物等，为患者进行综合性干预，保证患者安全。

参考文献

[1] 吕秋菊.重症医学科15例患者意外拔管的原因分析和护理对策[J].当代临床医刊，2016，29（5）：2573-2574.

[2] 张晓静，张会芝，周玉洁，等.住院患者非计划性拔管风险评估体系的建立[J].中华护理杂志，2015，50（11）：1331-1334.

[3] 陈晓翠，杨文群，伍亚舟，等.危重患者非计划拔管风险因素调查问卷的设计及信效度检验[J].中国实用护理杂志，2014，30（33）：23-26.

[4] 郭凌翔，史甜，窦英茹.气管插管非计划拔管的原因分析及对策[J].实用临床医药杂志，2013，17（22）：216-218，224.

[5] 高露青，黄丽华.气管插管患者发生自我拔管的护理策略研究进展[J].护理与康复，2016，15（1）：27-30.

[6] 孙敏，陈凤华，梁超容，等.非计划性拔管护理不良事件原因分析及对策探讨[J].名医，2019（11）：150.

[7] 白璐璐.强化护理干预对ICU气管插管患者非计划性拔管发生率的影响[J].中国医药指南，2019，17（2）：284-285.

[8] 高露青. 成人气管插管患者发生非计划性拔管的危险因素评估和预防策略系统评价[D].杭州：浙江大学，2017.

[9] 黄芳，彭小玲，曾芬.针对性护理对ICU气管插管患者非计划性拔管发生率的影响[J].医疗装备，2016，29（15）：165-166.

[10] 院海燕，杨鸿芳.气管插管非计划性拔管发生及管理研究现状[J].中国医药导报，2016，13（23）：62-65.

[11] 李剑萍，宋小林，刘萍，等.气管插管患者非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（34）：226-227.

[12] 张运香.ICU气管插管患者非计划性拔管的防护进展[J].国际护理学杂志，2010（10）：1441-1444.

[13] 孟灿.心理护理对ICU清醒气管插管病人非计划拔管的影响研究[J].保健文汇，2020（12）：111-112.

[14] 赵艳.集束化护理策略预防气管插管非计划性拔管的效果评价[J].当代护士（下旬刊），2020，27（10）：127-130.

[15] 张琳.综合护理干预对防范颅脑损伤气管插管患者非计划性拔管的效果研究[J].实用临床护理学电子杂志，2020，5（15）：130.

[16] 简静，杨丽艳.规范化护理评估及干预对气管插管非计划性拔管的影响[J].当代护士（上旬刊），2020，27（03）：124-126.

[17] 刘云访，喻姣花.防范气管插管非计划性拔管的集束化护理研究进展[J].护理学杂志，2019，34（20）：106-110.