对噎膈病中医临床辨证治疗的效果探讨

【摘要】噎膈是指吞咽食物哽咽不顺，饮食物难以下咽的疾病。其基本病因认为主要在于饮食不节、情志内伤、年老体虚等；病机为气、痰、瘀交阻气不化津，津液干涩失濡，而成为噎膈。

【关键词】噎膈病；中医；辨证治疗效果

Discussion on the Effect of Traditional Chinese Medicine Clinical Differentiation and Treatment of Hiccup Disease.

SU Yuemeng

College of Traditional Chinese Medicine， Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Hiccup refers to a disease where swallowing food is difficult and the food is difficult to swallow.Its basic pathogenesis is believed to be mainly due to improper diet，emotional trauma，aging and physical weakness，etc.The pathogenesis is the obstruction of qi，phlegm，and blood stasis，and the inability to transform the fluid into fluid.The body fluids become dry and dry，causing hiccups.

【Key Words】Choking and diaphragmatic disease； Traditional Chinese medical science； Syndrome differentiation treatment effect

噎膈是指患者吞咽食物困难、咽中食物哽咽不能顺利下行至胃，饮食物难以进入食管，或进入后而又返出的疾病。噎表示噎塞的意思，是指自觉吞咽饮食物之时哽塞下咽不顺利；膈为格拒的意思，指饮食不下。噎即可单独出现，同时又可以成为膈的前呕表现，所以临床上往往以噎膈并称。

明·张介宾对噎膈进行了较为全面的论述，指出噎膈与反胃是两个不同的病症，认为脾主运化，肾为化生之本，运化失职，精血枯竭为噎膈病机所在，从而提出温脾滋肾之治疗大法。清·叶天士在《临证指南医案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”为本病的主要病机，这一观点对现代的临床治疗仍具有重要意义。

1 本病的发病病机及病因

噎膈主要与情志不舒、心情不畅、饮食方面不节制、久病耗伤气血、年老体虚气虚有关，这些因素掺杂导致气、痰、瘀交阻，津气耗伤、胃失通降而成。

1.1 情志失调

恼怒伤肝，肝失条达，忧思过度，脾伤气结，均可导致气滞、血瘀，进而逐渐发展为噎膈。

1.2 饮食失常

平素嗜酒无节度，喜食肥甘而多食，恣食辛辣之物，导致脾胃损伤，脾阳亏虚，脾的健运功能失职，水湿内阻，多则聚湿成痰，痰气交阻或痰瘀互结，可使食管狭窄，胃失通降，气血瘀结胃脘，发为噎膈。

1.3 年老体弱

年老肾虚或他病日久，耗伤精血，不能濡养咽嗌；若阴损及阳，肾阴亏虚累及肾阳，肾阳亏虚不能温运脾土，温煦失职，气不化津，津液缺失导致失濡养功能，痰气相互交阻，而发展成为本病噎膈。

本病究其病位在食管，可属于胃所主，其病变相关的脏腑与肝、脾、肾密切相关[2]，由于肝、脾、肾循行的经络都与食道相关，进而影响食道的功能。情志不舒畅、心情抑郁、饮食不节制、年老久病耗伤气血、体虚无力均可导致肝、肾的功能失常。脾失健运，聚而成痰；肝之疏泄失常，则气机不利，升降失常；肾阴不足，濡润失养，进而阴损及阳，肾阳虚弱，聚水成湿。其基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔食管、胃脘所致。

本病初期，以痰气交阻于食管和胃为主[3]，病情较轻，多属实证，从而导致瘀血互结，痰气瘀三者相互交错相结，脾升胃降，胃的通降功能阻塞，上下不通，由此患者饮食物难以下咽，或进入而又向上返出。可进一步发展为化火伤阴，或痰瘀生热，耗伤阴液，损伤气血，那么病情就由轻转重。在疾病的晚期阶段，脾肾的阳气衰败，从而导致气虚阳微、蒸津、化液、运津的功能丧失，当痰气瘀结日久，则可以发展成为虚实夹杂的证候。

2 本病的诊断与鉴别诊断

2.1 诊断

（1）疾病初期轻症的患者主要表现为胸骨后不适、胸骨后烧灼感或疼痛，当饮食物通过时可以自觉感到饮食物的滞留感或轻度的梗阻不畅感，咽部干燥或有咽中异物感[4]。（2）常伴有胃脘不适、胸膈疼痛，甚则形体消瘦、肌肤甲错、精神疲惫等。（3）患者平常存在情志不舒、嗜酒无度、饮食不节、年老体弱、久病体虚、进食霉变食物等病史[5]。（4）体格检查轻症患者一般无明显阳性体征；病程较久者可出现消瘦、上腹部压痛等非特异性阳性体征。

上消化道造影检查、内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查及胸部CT或MRI等有助于病变的诊断。

2.2 鉴别诊断

（1）反胃：因为患者脾胃虚寒，胃中无火，胃很难于腐熟炼化进入胃内的谷物，临床症状上多表现为朝食暮吐，暮食朝吐，最后导致所有食物完全吐出而始感舒畅为主症。本病的病位在胃脘部，病情上属于较轻情况，预后方面良好。（2）梅核气：以患者自觉咽喉部有异物感，想吐吐不出来，咽又咽不下去，但饮食物及饮水都能咽下顺利，没有阻塞的感觉和吞咽的异常，没有噎塞不畅感为主症。这是因为气逆痰阻结于咽部，属于为无形之邪。如《证治汇补·噎膈》云：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咳之不出，咽之不下，状如梅核。”

3 辨证论治

3.1 痰气交阻证

临床表现：患者自觉吞咽时梗阻不畅，或伴有疼痛，可由于情志不舒、心情不畅快、抑郁时加重，呕吐痰涎，自觉口干欲饮，咽部干燥，大便秘结、排便不畅；舌质红，苔薄腻，脉弦滑。证机：肝气郁结，胃气上逆所致。治法：开瘀化痰，润燥降气。代表方：启膈散加减。患者出现泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮；大便不通加生大黄、莱菔子。

3.2 津亏热结证

临床表现：吞咽难下，梗死不畅，伴有疼痛，饮食物进入而又上泛而出，甚至严重者则喝水难进，心烦易怒，口干欲饮，自觉胃脘部灼热难忍，五心烦热，舌质光红，舌体表面干燥少津，脉象细数。证机：本病证为气郁化火，虚火上炎，胃失和降。治法：滋阴清热，润燥生津。代表方：沙参麦冬汤加减。本方由沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生扁豆、冬桑叶、生甘草组成。苔黄燥，舌质红而少津，脉大有力等，可改用竹叶石膏汤加大黄。

3.3 瘀血内结证

临床表现：患者饮食梗阻难以下咽，食物不能进入胃脘，甚或呕吐，呕出物如赤豆汁，或表现为便血，胸骨后疼痛，疼痛性质为刺痛、部位上固定不移，体型较前消瘦；舌质紫暗，脉细涩。证机：瘀血阻滞脉络，血不运行，肌肤失去濡养。治法：破血行瘀，滋养阴津，养血润燥。代表方：通幽汤加减。本方由生地、熟地、当归、桃仁红花、升麻、炙甘草组成。瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿山甲。

3.4 气虚阳微

临床表现：吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫，脸面浮肿，足面浮肿，面色苍白，怕冷，气短，精神倦怠，疲惫不堪，倦怠少语，腹部胀大，大便不成形；舌质淡，舌苔白，脉象细弱。证机：脾肾阳虚，阳气虚弱，失于温煦中焦。治法：温补脾阳，温肾补脾。代表方：补气运脾汤加减。具有健脾，补中气、运中的作用，适用于本证。若患者中阳不足，痰凝瘀阻，可用理中汤加姜汁、竹沥。

4 辨治备要

4.1 辨证要点

（1）辨病性的虚实：病之初期，多以实证为主，有情志失调和饮食不节之别。久病多为本虚标实，虚中夹实之证。（2）辨病邪的偏重 大凡由忧思恼怒等引起，出现吞咽之时哽咽不顺，胸膈胀痛，情志抑郁时加重，属气郁；如有吞咽困难，胸膈痞满，呕吐痰涎，属痰湿；若饮食梗阻难下，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错者，属血瘀。（3）辨疾病的预后 若患者病情始终停留在噎证的阶段，属于疾病的初期阶段，病情不进一步发展，一般预后良好。由噎转膈证的患者按其病发展快慢的不同，可以分为：其病情发展快那么治疗效果差，可在短时间危及患者生命。如疾病病情发展缓慢同时治疗可以见成效者，可以达到延缓生命的目的，当然也有少数的患者，可最终达到临床治愈的效果。

4.2 治法方药

噎膈病情初期治疗重在于治标，可以用梳理气机、消散瘀血、温化痰湿、消降胃火为主[8]；后期重在治本，应该滋养阴液，润燥化痰，或用补气温阳之法。噎膈本质为疾病渐渐积攒而成，以阴津亏耗为本，即使在疾病初期也需要顾护阴津，防止津液耗伤。在疾病后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血，可选沙参、玉竹等药物，少用生地、熟地这类药物，并且配合白术、砂仁健脾益气，以防止腻胃碍气。若胃气一绝，则诸药罔投。

痰气交阻证若兼脾胃虚弱者，症见胸膈痞满，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎者，可用木香顺气散。若痰热郁结，症见吞咽梗阻，胸脘痞闷，按之疼痛，舌苔黄腻，脉滑而数等，治宜清化痰热，方用小陷胸汤。若痰瘀互结，症见吞咽困难，泛吐黏痰，胸背疼痛，固定不移，形体消瘦，舌质紫暗等，治宜化痰软坚，活血散瘀，方拟桃红饮加川贝、昆布、海藻等以助化痰软坚散结。瘀血内结症见吞咽困难，胸膈胀痛或刺痛，痛处固定或痛引两胁，嗳气不舒或食入即吐，舌质紫暗，脉弦涩，治宜疏肝理气，活血化瘀，方用血府逐瘀汤。

5 小结

噎膈之病以吞咽困难，甚则食而复出为主要表现。病因多种多样，但主要在于情志不畅、饮酒无度、饮食不节等原因，导致气、痰、瘀结于食管，上下阻塞不通，食物不能下行，故出现饮食难以下咽，吞咽不利，梗阻不畅的症状。继而郁火旺盛，耗伤阴津，导致生化缺乏，而成阴津枯槁之证，疾病发展由实转虚。最终导致阴液耗伤太过，损及阳气，导致素体气虚，阳气虚微，表明病情发展阶段为危重。本病属于本虚标实之证，辨病辨证时应当区分本虚与标实的区别。病情初期属实证，久病则以本虚为主，可以见到阴液亏虚、素体气虚、阳气虚微。

6 预防与调护

改善不良饮食习惯，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，不吃烫的食物、在吃饭过程中不要太快，多咀嚼食物以及少吃酸菜、泡菜等腌制食物。当发现慢性食管疾病时，应该及时治疗食管慢性疾病，例如食管炎、贲门失弛缓症和食管溃疡等，养成良好饮食习惯，平常多吃新鲜水果、蔬菜。平时保持愉快心情，舒畅情志，适当的锻炼身体，增强身体体质。

参考文献

[1] 王虎，马琳，姜德友.姜德友禀食管“以润为顺、以降为用”理论论治噎膈经验[J].时珍国医国药，2023，34（3）：725-727.

[2] 王若凡，孙亚云，张娟.基于古代噎膈专药探索现代食管癌诊疗[J].中医药临床杂志，2022，34（7）：1302-1306.

[3] 孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：86.

[4] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：213.

[5] （清）程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006：172.