专科护士主导的多学科团队延续护理在老年糖尿病患者自我管理中的应用

【摘要】目的：探究老年糖尿病患者接受专科护士主导的多学科团队延续护理的价值。方法：选取2021年9月—2022年9月本院收治老年糖尿病患者共92例。依照随机数字表法设为两组，分别46例。对照组行常规护理，观察组行专科护士主导的多学科团队延续护理。观察两组血糖水平、自我管理能力、生活质量。结果 干预后两组空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和同组干预前比较均有降低（P<0.05）；且观察组较对照组降低幅度更大（P<0.05）。干预后两组糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）和同组干预前比较均有升高（P<0.05）；且观察组较对照组升高幅度更大（P<0.05）。干预后两组糖尿病生活质量特异性量表（DSQL）和同组干预前比较均有降低（P<0.05）；且观察组较对照组降低幅度更大（P<0.05）。结论 老年糖尿病患者接受专科护士主导的多学科团队延续护理，可提升血糖控制效果，增强自我管理能力，促进生活质量改善。

【关键词】老年糖尿病；专科护士主导；多学科团队；延续护理

Application of multidisciplinary team continuous nursing led by specialized nurses in selfmanagement of elderly patients with diabetes

WU Juan

Sihong Fenjinting Hospital Nursing Department， Sihong， Jiangsu 223900， China

【Abstract】Objective：To explore the value of multidisciplinary team continuous nursing led by specialized nurses for elderly patients with diabetes. Methods：From September 2021 to September 2022， 92 elderly patients with diabetes were selected. According to the random number table method， 46 cases were divided into two groups. The control group received routine care， while the observation group received multidisciplinary team led continuing care led by specialized nurses. Observe blood glucose levels， self-management ability， and quality of life in both groups. Results：After the intervention， the Glucose test.Fasting blood sugar （FBG）， 2-hour postprandial blood glucose （2hPG） and Glycated hemoglobin in the two groups were lower than those before the intervention （P<0.05）； And the observation group showed a greater decrease compared to the control group（P<0.05）. After intervention， the diabetes self-management behavior scale （SDSCA） in the two groups increased compared with that before intervention in the same group（P<0.05）； And the observation group showed a greater increase compared to the control group（P<0.05）. After the intervention， the quality of life specific scale （DSQL） of diabetes in both groups was lower than that before the intervention in the same group（P<0.05）； And the observation group showed a greater decrease compared to the control group（P<0.05）. Conclusion：Elderly patients with diabetes receiving multidisciplinary team continuous nursing led by specialized nurses can improve the effect of blood glucose control， enhance self-management ability， and improve the quality of life.

【Key Words】Senile diabetes； Led by specialized nurses； Multi disciplinary team； Continuing care

老年糖尿病患者在住院治疗期间，在专业医护人员督导下能够获得理想的血糖控制效果，然而受到自身年龄、受教育程度、家庭环境等多方面因素干扰，在出院后大多数患者自我管理能力较差，这也导致许多患者血糖出现异常波动，增加再入院率[1]。多学科团队管理是近些年临床新兴的一种医疗管理模式，运用跨学科以及协同合作方法，为患者提供专业、系统、综合的诊疗计划[2]。基于此，本文主要探究老年糖尿病患者接受专科护士主导的多学科团队延续护理的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院就诊医治的92例糖尿病患者，选取时段2021年9月—2022年9月。纳入标准：①符合《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》[3]相关规定；②年龄均不低于60岁；③研究目的方案完全了解，签署协议书。排除标准：①合并原发性恶性肿瘤、心肝肾严重功能不全、自身免疫性病症；②患有帕金森病、阿尔茨海默病等精神系统病症、认知障碍。参照随机数字表法共划分成两个组别，分别46例。对照组，男26例，女20例，年龄61～76岁，平均年龄（68.37±5.35）岁；观察组，男27例，女19例，年龄60～78岁，平均年龄（68.72±5.13）岁。基线资料比较，两组患者无明显差别（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组患者干预方法均为常规护理，为患者提供常规情绪指导、讲解基础性健康知识、日常生活指导。出院后每月进行一次电话随访，了解患者病情变化和服药情况，提醒定时复查。

1.2.2 观察组 本组患者均开展专科护士主导的多学科团队延续护理：（1）组建多学科合作小组：选取本院1名糖尿病专科医师、2名糖尿病专科护士、2名老年专科护士、1名营养医师、1名运动治疗师成立多学科合作小组。专科护士作为主导，小组成员各司其职、明确分工。（2）具体实施：①住院过程中，多学科团队参与在院内对患者进行各项能力的评估，针对个体情况进行个性化的健康宣教，每日反馈患者知识掌握情况，督促落实。②出院时，专科护士为患者发放随访手册，讲解院外随访护理的主要内容，指导患者填写随访手册，其中包括血糖监测自我记录、用药情况记录、饮食记录、运动日记、就诊记录等。③出院后，每周患者在群内发送饮食、运动日记，汇报饮食和运动情况，专科护士与运动治疗师、营养医师共同评估患者饮食以及运动是否科学、合理，给出针对性的饮食和运动建议。每周定时在群内，安排专科护士在线解答患者疑惑，提供相关健康指导。定期通过微信公众号推送糖尿病相关知识宣教文章和短视频，供患者自主学习。

1.3 观察指标

（1）血糖指标：干预前后通过全自动生化分析仪测定空腹血糖（FBG ）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。（2）自我管理能力：干预前后使用糖尿病患者自我管理能力量表（SDSCA）开展评估，涵盖血糖监测、运动管理、饮食管理、足部护理四个维度，总分77分，得分与自我管理能力成正比。（3）生活质量：干预前后使用中国糖尿病患者生存质量特异性量表（DSQL）开展评估，涵盖生理功能、社会关系、治疗影响、心理和精神功能四个维度，总分135分，得分与生存质量成反比。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组血糖指标对比

干预后两组FBG、2hPG、HbA1c和同组干预前比较均有降低（P<0.05）；且观察组较对照组降低幅度更大（P<0.05）。干预前，两组血糖指标无明显差别（P>0.05），见表1。

2.2 干预前后两组自我管理能力对比

干预后两组SDSCA评分和同组干预前比较均有升高（P<0.05）；且观察组较对照组升高幅度更大（P<0.05）。干预前，两组SDSCA评分无明显差别（P>0.05），见表2。

2.3 干预前后两组生活质量对比

干预后两组DSQL评分和同组干预前比较均有降低（P<0.05）；且观察组较对照组降低幅度更大（P<0.05）。干预前，两组DSQL评分无明显差别（P>0.05），见表3。

3 讨论

延续护理主要指患者在专业医疗机构、社区卫生服务中心以及家庭之中所接受的连续、专业、系统的护理服务。研究发现，延续护理对提高糖尿病患者依从性以及自我管理能力具有积极作用，也是提高血糖控制效果的关键[4]。专科护士主要指在某一特定护理领域有着扎实理论基础以及较高实践技能水平的护理人员，以专科护士为主导的延续护理是当前护理事业的重点发展趋势[5]。多学科协作模式在上世纪九十年代被首次提出，充分结合专科医师、专科护士以及其他领域专业医护人员，最大限度整合、协调医疗资源，为患者提供更加专业、全面、连贯的管理，旨在促进病情康复[6]。

本次研究结果显示，观察组干预后FBG、2hPG、HbA1c、DSQL评分与对照组比较有大幅降低，同时观察组干预后SDSCA评分与对照组比较有大幅升高。这也表明老年糖尿病患者接受专科护士主导的多学科团队延续护理，可提升血糖控制效果，增强自我管理能力，促进生活质量改善。分析其原因：在专科护士主导的多学科团队延续护理中，进一步丰富、拓展护理干预形式，强化健康宣教，利用微信公众号、微信群、电话随访、健康讲座等途径，持续为患者进行知识讲解，满足健康知识需求，增强自我管理意识和能力。同时医护人员定期了解患者血糖监测情况，掌握饮食与运动状态，发挥督促、提醒的作用，确保患者坚持正确服药、饮食及运动，主动开展血糖监测，纠正不良生活行为，从而更好地控制血糖。另外，多学科团队延续护理为患者提供充足的社会支持，提高自我管理能力和血糖控制效果，减少并发症发生，减轻身心负担，改善社会关系，从而有效提升生存质量。

综上所述，专科护士主导的多学科团队延续护理应用于老年糖尿病患者，对其自我管理能力、血糖指标以及生活质量等方面均有积极改善作用，具备良好应用价值。

参考文献

[1] 葛琳，吕燕.专科护士主导多学科管理团队干预延续护理对老年糖尿病患者疾病知信行水平、自护能力及生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2022，41（19）： 3641-3647.

[2] 王利芳，海洁郝倩，等.专科护士主导的多学科照顾团队在老年糖尿病患者院外延伸护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2020，26（13）：1779-1783.

[3] 国家老年医学中心，中华医学会老年医学分会，中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）[J].中华老年医学杂志，2021，40（1）：1-33.

[4] 张立敏，陈宇，魏红艳，等.专科护士主导的多学科团队延续护理在妊娠合并高血压患者中的应用效果[J].国际护理学杂志，2023，42（7）：1324-1328.

[5] 王晓静，赵文颖，董欢，等.专科护士主导的MMC管理在2型糖尿病患者自我管理中的应用效果[J].中国医药导报，2022，19（18）：136-140.

[6] 陈金金，戴莉敏，王雨，等.专科护士主导的MDT延续护理在妊娠期糖尿病伴亚临床甲减病人护理中的应用[J].护理研究，2021，35（20）：3606-3611.