髓内钉联合空心螺钉固定术与传统钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折对患者膝关节功能评分的影响

【摘要】目的：探讨髓内钉联合空心螺钉固定术与传统钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折对患者膝关节功能评分的影响。方法：选取2021年3月—2022年12月收治的92例胫骨中下段骨折患者，按随机数字表法将其分为对照组与研究组，各46例。对照组行传统钢板内固定术，研究组行髓内钉联合空心螺钉固定术。比较两组患者膝关节功能评分。结果：术前，两组膝关节功能评分比较差异不大（P>0.05）；术后1及3个月，两组膝关节功能评分均高于术前，研究组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对于胫骨中下段骨折的患者而言，髓内钉联合空心螺钉固定术治疗效果优于传统钢板内固定术，对提高患者膝关节的功能有很大的帮助。

【关键词】胫骨中下段骨折；髓内钉；空心螺钉；钢板固定术；膝关节功能评分

The effect of intramedullary nail combined with hollow screw fixation and traditional steel plate internal fixation on knee joint function score in patients with middle and lower tibial fractures

NIU Guoqiang， JIA Juanjuan

Baiyin Central Hospital， Baiyin， Gansu 730913， China

【Abstract】Objective：To explore the effects of intramedullary nail combined with hollow screw fixation and traditional steel plate internal fixation on knee joint function scores in patients with middle and lower tibial fractures.Methods：92 patients with middle and lower tibial fractures admitted from March 2021 to December 2022 were selected and divided into the control group and the study group using a random number table method，with 46 patients in each group.The control group underwent traditional steel plate internal fixation，while the study group underwent intramedullary nail combined with hollow screw fixation.The knee joint function scores of patients between the two groups were compared.Results：Before surgery，there was no significant difference in knee joint function scores between the two groups （P>0.05）；Atone month and three months after surgery，the knee joint function scores of both groups were higher than those before surgery，and the study group was higher than the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：For patients with middle and lower tibial fractures，the treatment effect of intramedullary nail combined with hollow screw fixation is superior to traditional steel plate internal fixation，which is greatly helpful in improving the knee joint function of patients.

【Key Words】Fracture of the middle and lower tibia； Intramedullary nails； Hollow screw； Plate fixation surgery； Knee joint function score

胫骨中下段骨折是一种常见的骨折类型，其临床特点是局部肿胀、疼痛剧烈，关节活动受限，严重时可出现小腿畸形和功能障碍。胫骨中下部前内侧软组织菲薄，骨折后易导致局部皮肤坏死、骨折延迟愈合或不愈合、骨髓炎等，增加了治疗难度。胫骨中下段骨折需根据患者病情合理选择合适的治疗方案，才能达到更好的治疗效果。目前，治疗胫骨中下段骨折多以内固定术治疗为主，传统钢板内固定术简单易行，且能获得良好复位效果，但手术创伤大，影响患者术后恢复。近年来，随着微创外科技术的发展，髓内钉内固定治疗已广泛应用于临床，研究证明髓内钉联合空心螺钉的固定术可提高骨折断端处的稳定性，减少手术操作创伤，更好地保留局部组织血供，有利于骨折愈合。因此，临床认为可以考虑将其应用于胫骨中上段和下缘处骨折的治疗，从而达到更好地恢复患者关节功能及外形的目的。基于此，本研究纳入92例胫骨中下段骨折患者为研究对象，观察两种手术方案应用对患者膝关节功能评分的影响，以期能够为临床治疗提供一定参考，现报道如下。

1.资料及方法

1.1基础资料 纳入2021年3月—2022年12月收治的胫骨中下段骨折患者92例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，随机将其分成对照组和研究组，每组46例。其中对照组男性患者25例，女性患者21例，年龄20～65岁，平均年龄（37.60±7.36）岁；研究组男性患者30例，女性患者16例，年龄19～68岁，平均年龄（38.23±7.64）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），本项研究已通过医院医学伦理委员会的评审，患者均签署知情同意书。

1.2纳入标准 （1）符合《骨折分类图表手册》[1]规定的诊断标准，一侧闭合性骨折；（2）年龄均在18岁以上；（3）胫骨远端关节外侧骨折时骨折线与胫骨关节面距为4～12 cm；（4）病例数据与随访记录完整。

1.3排除标准 （1）伴神经损伤、开放性骨折、病理性骨折；（2）并发肝、肾、心等重要脏器疾病；（3）有严重基础或精神疾病。

1.4治疗方法

1.4.1 对照组采用传统钢板内固定术治疗：常规消毒，铺巾，麻醉后入胫骨前内侧，自踝关节尖部向2cm，往胫骨前峭的方向剖开，层层开放皮肤和皮下组织，充分显露骨折断端。根据不同情况分别采用髓腔减压法和小夹板外固定架治疗。若内外上踝骨折，首先复位内外上踝并与干端固定，干端固定部，钢丝或钢针穿过关节腔与胫骨连接，以防止滑脱及再脱位，钢板进行完全塑形，然后Y型钢板粘贴固定在骨骼的背面。若出现神经损伤，再根据不同情况采用单钢板或多钢板治疗。双钢板者内侧面置内上方靖固定，外侧面与脑骨远端后部固定，其远端达到脑骨小头层次。若合并小关节脱位时可采用内侧面置双板或侧置法。若踝间骨折难以复位可先行复位内踝或外踝，在干端用锁定钢板将一个侧柱固定，然后复位踝间骨折进行固定。解剖骨折部位复位，用克氏针暂时固定，然后选用适当钢板，放入骨折断端内，最后钻好孔，紧固螺钉，经检查，固定满意，常规缝合创面。

1.4.2 研究组予以髓内钉联合空心螺钉固定术治疗，髌骨下中央纵向切5～6cm，剖开皮肤，劈裂髌韧带，暴露胫骨结节上方区，选择胫骨平台下和胫骨结节上的斜形骨面的进针点，打入导针，开口器钻髓腔，复位后，沿导针方向从小号扩髓钻起扩髓，超过所使用髓内针的直径1～1.5mm时插入主针，锁钉由瞄准器导向，先锁定远端，再锁定近端[2]。穿线完毕取出导针和加压装置并消毒灭菌备用。固定满意，缝合创面，手术后3d引导患者进行功能训练。

1.5指标观察 膝关节功能评分：分别在术前、术后1及3个月进行，方法应用美国特种外科医院膝关节评估量表对包括疼痛在内的膝关节功能和其他六项维度进行评估，得分在0～100之间，为正向评定的指标。

1.6数据统计处理 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

两组膝关节功能评分对比术前，两组膝关节功能评分比较均无差异（P>0.05）；术后1及3个月，两组患者膝关节功能评分高于术前，研究组的评分更高，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

3.讨论

胫骨骨折在临床上是一种常见下肢创伤，主要由于直接和间接的暴力因素导致。流行病学研究表明，胫骨骨折在全身骨折中占13.7%，男性发病率显著高于女性，近年来，胫骨骨折发病率呈不断上升趋势，暴力创伤在胫骨远端关节面骨折中占有重要地位[3]。受到现代社会生活节奏加快、竞争日趋激烈和工作压力增大等因素影响，膝关节周围韧带松弛或劳损而引发的胫腓侧副韧带断裂以及后交叉韧带撕裂引起的踝部严重软组织缺损越来越多见。在临床治疗中，胫骨中下段骨折治疗的关键在于恢复胫骨稳定，避免旋转、短缩和畸形，使骨与关节活动功能得到最大程度的恢复。因此，应根据病情选择合适的手术方法以达到理想疗效。

目前看来保守治疗疗效欠佳，提倡手术固定术。在手术方法上主要包括髓内钉联合空心螺钉固定术和钢板内固定术两种方式。其中钢板内固定术作为一种传统术式具有骨折断端固定牢固，一期愈合良好，钢板在骨折愈合之后，仍然能达到良好的内固定作用，早期治疗能帮助患者提高功能训练与下肢活动功能，提高生活质量，故可及早进行功能训练，帮助患者尽早恢复。但该术式需大范围分离软组织，创伤大、痛苦大，部分患者反映恢复期不适明显，长期效果不佳[4]。且近年研究发现，钢板固定术后恢复期患者可有明显不适，手术时需将内、外大型软组织皮瓣分开，会给患者带来更大伤害，对医师也提出更高技术要求，而骨折愈合后取出钢板，又可给局部带来伤害，手术后疤痕明显，又有可能发生骨折。髓内钉联合空心螺钉固定术是一种新型手术方案，区别于固定在钢板内部的承重结构，临床上主要是以双针方式将金属或高分子材料制成的针形钉体与股骨柄连接并通过螺纹拧入到骨管内形成一个稳定结构，从而起到坚强的外固定装置[5]。髓内钉符合胫骨的生物学特点，对患者局部血液供应有轻度影响，当骨折愈合时，髓内钉就不再持续参与保持固定强度，所以内固定物切除后，再次骨折的发生率低于钢板内固定[6]。此外，髓内钉抗张力强、不易折断、变形，可降低术后感染发生风险。此外，髓内钉固定对骨折端的血液供应也有保障作用，治疗时无需剥离骨折断端附近的软组织，对骨膜的血供无影响。髓外金属接箍可以增加应力集中区域，缩少关节面损伤面积并降低并发症发生风险[7]。目前，临床上主要采用外固定架与髓腔内固定器联合使用。两者结合使用的空心钉微创且固定牢靠，同时，操作方便，能较好地保持骨折复位。张鑫研究比较闭合复位交锁髓内钉和微创经皮钢板内固定治疗的疗效，发现前者对保护骨折断端骨膜及血供有帮助，且整体固定体系力学稳定性较高。吴世鹏，刘宝玉，李向阳，等对胫骨近端关节外骨折患者进行研究，验证了髓内钉治疗比钢板内固定术的优越性，一方面可以减少患者手术后髌前痛的发生，另一方面，能显著改善患者膝关节的功能康复[8]。

本研究表明，髓内钉联合空心螺钉在胫骨中下段骨折中的操作比较复杂，但却能取得与传统钢板内固定术一样的疗效，就膝关节功能而言，研究组术后1及3个月的膝关节功能评分高于对照组（P<0.05）。其原因是髓内钉的作用、空心螺钉比钢板更轻，不但固定牢固，也可取得较好的复位结果，确保骨骼结构完整，有利于患者手术后早期进行功能训练。

综上所述，对于胫骨中下段的骨折患者而言，髓内钉联合空心螺钉固定术效果优于传统钢板内固定术，能显著提高患者膝关节的功能。

参考文献

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[2] 郎跃忠，刘勇.髓内钉与经皮锁定钢板治疗胫骨中下段骨折临床疗效分析[J].中华老年骨科与康复电子杂志，2020，6（4）：184-190.

[3] 蔡矿西.微创经皮锁定加压钢板内固定治疗胫骨中下段骨折临床疗效观察[J].首都食品与医药，2020，27（12）：35.

[4] 金正才.髓内钉联合空心螺钉固定术与传统钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折的疗效[J].医疗装备，2023，36（5）：85-87.

[5] 叶志扬，黄丹蕾，王俊，等.半伸直位髓内钉合空心螺钉固定治疗胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的疗效研究[J].现代生物医学进展，2022，22（13）：2509-2513.

[6] 曹开学，邬红卫，李亮，等.髓内钉联合空心螺钉与传统钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效对比[J].创伤外科杂志，2022，24（9）：675-680.

[7] 戚记伟，李强，刘俊生，等.髓内钉联合空心螺钉治疗胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折26例[J].中国中医骨伤科杂志，2019，27（7）：51-53.

[8] 吴世鹏，刘宝玉，李向阳，等.胫骨近端关节外骨折髓内钉与钢板内固定术后并发症比较的系统评价[J].中国骨与关节损伤杂志，2022，37（12）：1262-1265.