家庭医生护理团队在参与社区居民慢病管理中的效果

【摘要】目的：探析家庭医生护理团队在参与社区居民慢病管理中的效果。方法：收集2022年1月—2023年1月社区管理的慢病患者共750例，使用电脑随机分组法将全部患者分成研究组和对比组两组，对比组行常规门诊管理，研究组行家庭医生护理团队管理，比对两组的指标。结果：研究组的血压指标和血糖指标低于对比组，比对有统计学差异（P<0.05）；研究组患者的血压控制率和糖尿病控制率高于对比组患者，比对有统计学差异（P<0.05）；在诊疗依从率和满意率对比中，研究组均高于对比组，比对有统计学差异（P<0.05）。结论：家庭医生护理团队在参与社区居民慢病管理中的应用效果理想，可给予广泛的推广及应用。

【关键词】社区居民；慢病管理；家庭医生护理团队

Effect of family doctor nursing team in participating in chronic disease management of community residents

XUE Fengchang

Humen Town Community Health Service Center， Dongguan， Guangdong 523900， China

【Abstract】Objective： To explore the effect of family doctor nursing team in participating in the management of chronic diseases of community residents. Methods： A total of 750 patients with chronic diseases were collected from January 2022 to January 2023. All patients were randomly divided into study group and control group by computer. The control group was managed by routine outpatient service， while the study group was managed by family doctor nursing team， and the indexes of the two groups were compared. Results： The blood pressure index and blood sugar index of the study group were lower than those of the control group， and there was a statistical difference（P<0.05）. The blood pressure control rate and diabetes control rate of patients in the study group were higher than those in the control group， and there was a statistical difference（P<0.05）. In the comparison of the compliance rate and satisfaction rate of diagnosis and treatment， the study group was higher than the control group， with statistical difference（P<0.05）. Conclusion： The application effect of family doctor nursing team in participating in the management of chronic diseases of community residents is ideal and can be widely promoted and applied.

【Key Words】Community residents； Chronic disease management； Family doctor nursing team

社会经济的发展进步、饮食生活结构的改变以及老龄化程度的加剧，均导致高血压、糖尿病等慢性疾病发病率逐年攀升，我国约2.35%左右人群死于慢性病[1]，因此，慢病管理的重要性日渐凸显。家庭医生护理团队主要针对社区居民进行健康管理，以此提高患者诊疗依从性、保障患者身体健康和生命安全，本文主要针对家庭医生护理团队在参与社区居民慢病管理中的效果进行探究分析，详见下文。

1 资料与方法

1.1 基本信息

收集2022年1月—2023年1月社区管理的慢病患者共750例，使用电脑随机分组法将全部患者分成研究组和对比组两组，每组各375例，患者均经临床诊断确诊为高血压、糖尿病等慢性疾病并签署《同意书》。研究组，男203例，女172例，年龄40～87岁，平均年龄（58.63±8.75）岁，病程1～8年，平均病程（5.31±1.26）年，高血压298例，糖尿病251例；对比组，男199例，女176例，年龄42～89岁，平均年龄（58.16±8.64）岁，病程1～9年，平均病程（5.34±1.20）年，高血压302例，糖尿病246例，两组患者在各项基本信息比对后显示统计学差异不明显（P>0.05）。

1.2 方法

对比组行常规门诊管理，患者自主到门诊科室进行检查，并依据门诊科室管理流程对患者进行用药指导和健康教育，叮嘱患者日常注意事项并定期复查。

研究组行家庭医生护理团队管理，（1）组建专门的家庭医生护理团队，对团队内护理成员进行社区慢病管理、家庭医生相关知识等方面培训，保证家庭医生护理团队的专业水平。（2）家庭医生护理团队对于尚未签约的慢病患者应引导其完成签约，并为患者建立专门的健康管理档案，对患者进行有序、优化管理。（3）家庭医生护理团队应定期对患者进行血压、血糖及其他基础指标的监测，将监测结果及时更新在患者健康管理档案中，形成持续的动态化管理，于年末叮嘱患者进行年度体检，同时，针对健康管理档案内记录的患者实际病情进行康复方案的制定，积极鼓励患者执行康复方案，确保健康管理的针对性和有效性。（4）家庭医生护理团队应以电话预约方式确保患者能够及时复查，每预约3～5名患者，即可向患者开展慢性疾病、健康管理等方面的宣教，保证患者正确掌握糖尿病、高血压的日常控制方法、防范措施及注意事项，提升患者认知水平和了解程度，重视慢病管理并提高依从度。（5）家庭医生护理团队指导患者正确使用家庭医生微信小程序，以小程序完成挂号、看诊及咨询，患者能够在居家期间与专属家庭医生进行联系，并获得详细的疑问解答。（6）家庭医生护理团队引导患者关注相关公众号，以定期推送糖尿病、高血压等慢病健康管理知识的方式，进一步提高患者认知水平和重视程度。（7）家庭医生护理团队需为患者制定专门的饮食计划，在遵循患者饮食喜好的基础上，增加患者维生素、蛋白质等摄入量，增加身体所需微量元素的补充，保证营养均衡，也可适当叮嘱患者多行户外散步、打太极等，提升机体免疫力和抵抗力。

1.3 观察指标

监测并记录患者血压、血糖变化，全年50%以上时间收缩压<140mmHg、舒张压<90mmHg、空腹血糖<6.0mmol/L、餐后2h血糖<8.5mmol/L即为有效控制[2]；完全依从下患者可积极主动配合诊疗，相对依从下需对患者反复叮嘱后方可配合诊疗，不依从下患者对诊疗工作不配合[3]；以问卷调查方式获取患者满意程度，问卷得分>85分为非常满意，问卷得分<55分为不满意，其余分数为基本满意[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组患者在血压指标和血糖指标方面的比对差异

在血压指标对比中，研究组的舒张压、收缩压低于对比组，在血糖指标对比中，研究组的空腹血糖、餐后2h血糖低于对比组，比对有统计学差异（P<0.05），见表1。

2.2 不同组患者在血压控制率和糖尿病控制率方面的比对差异

研究组患者的血压控制率和糖尿病控制率高于对比组患者，比对有统计学差异（P<0.05），见表2。

2.3 不同组患者在诊疗依从率和满意率方面的比对差异

在诊疗依从率和满意率对比中，研究组均高于对比组，比对有统计学差异（P<0.05），见表3。

3 讨论

慢性疾病是当下中老年人群多发且常见疾病，具病程长、治愈难等特点[5]，因大部分患者对慢病管理重视程度不够，导致患者病症控制效果、康复效果不佳，长此以往，对患者身体健康和生命安全均带来负面影响[6]，需给予患者有效的健康管理。常规门诊管理下仅依靠患者自主性完成定期检查，由于患者病程大多偏长，长期检查下必然导致患者出现厌烦或抵触情绪，诊疗依从性普遍偏低，加之患者对慢性病重视程度不够，日常控制远远不足[7]，使得患者糖尿病、高血压等慢性疾病控制效果不理想，甚至还出现病情持续加重、危及生命安全的情况。为此，针对社区居民慢性疾病的有效管理就显得尤为重要，而家庭医生护理团队下的健康管理能够在保障护理团队的专业性的同时[8]，以增加签约、建立健康管理档案的方式获取患者基本信息，对患者进行统一、规范管理，并在叮嘱患者按时检查、更新健康管理档案期间掌握患者病症情况，以此为基础为患者制定康复计划，直接提升患者健康管理效果和康复效果。另外，家庭医生护理团队下还通过引导患者关注小程序、公众号以及小组健康教育等方式，进一步提升患者对慢性疾病的认知，提高依从性和配合度，且患者在收获理想的血压、血糖等慢病控制效果后，满意度得到大幅提升[9]。本次实验结果表明：研究组的血压指标和血糖指标低于对比组，研究组患者的血压控制率和糖尿病控制率高于对比组患者，提示家庭医生护理团队管理下能够控制血压、血糖维持在正常范围内，另外，在诊疗依从率对比中，研究组高于对比组，在满意率对比中，研究组高于对比组，可见与常规门诊管理相比来说，家庭医生护理团队管理能够提高患者诊疗依从率和满意率。

综上所述，社区居民慢病管理中应用家庭医生护理团队取得了十分满意的管理效果，更能够实现患者病症有效控制，患者对病症掌握程度更高，依从度提升，以此帮助患者改善病症，早日回归健康身体和正常生活。

参考文献

[1] 刘鲜梅.探讨健康管理的慢性病综合防控策略[J].婚育与健康，2021（12）：129-130.

[2] 韩莹.探讨在社区慢性病管理中应用家庭医生签约服务的效果[J].婚育与健康，2021（6）：95.

[3] 关冰，关震，冯书鑫，等.家庭医生签约服务在老年慢性病健康管理中的应用效果评价[J].医院管理论坛，2023，40（2）：94-96，55.

[4] 桑圣梅，缪慧英，徐赟，等.医联体模式下团队服务在社区糖尿病管理中的实践探索[J].江苏卫生事业管理，2022，33（11）：1569-1572.

[5] 张蕴.家庭医生团队化服务守护社区慢性病患者健康[J].中国农村卫生，2022，14（10）：22，38.

[6] 侯进，蔡利强，康建忠.糖尿病患者选择家庭医生作为慢病管理服务供方的决策影响因素[J].中华全科医学，2020，18（8）：1331-1336.

[7] 高志国.家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用效果[J].世界最新医学信息文摘，2019， 19（5）：227.

[8] 王慧.对社区老年慢性病患者实施连续护理管理模式的效果观察[J].智慧健康，2020，6（8）：122-123， 126.

[9] 李润杰.家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中应用的效果分析[J].医学食疗与健康，2020，18（2）： 191，201.