重症超声联合乳酸指导感染性休克患者液体复苏的价值

【摘要】目的：探讨重症超声联合乳酸监测指导感染性休克患者液体复苏的价值。方法：选取四川省泸州市中医医院重症医学科（intensive care unit，ICU）2019年1月—2020年12月收治的感染性休克患者60例，简单随机化法将其分为对照组及治疗组各30例，对照组给予乳酸监测指导液体复苏，治疗组给予重症超声联合乳酸监测指导液体复苏。比较两组患者升压药（去甲肾上腺素）剂量、氧合指数、ICU入住天数、机械通气时间、心衰发生率、28d死亡率。结果：治疗后两组患者升压药剂量、氧合指数均较治疗前改善，且治疗组较对照组改善更明显，两组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组的ICU入住天数、机械通气时间、心衰发生率、28d死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论： 重症超声联合乳酸监测指导在感染性休克患者液体复苏过程中有较高的治疗价值，可以降低心衰发生率，提高治疗效率，缩短入住ICU时间，值得临床推广运用。

【关键词】感染性休克；重症超声；乳酸；液体复苏

Value of severe ultrasound combined with lactic acid in guiding fluid resuscitation in patients with septic shock

HUANG Jianhui1， LUO Yan1， HUANG Jianlan2

1.Department of critical medicine，Luzhou Hospital of traditional Chinese medicine， Sichuan， Luzhou， Sichuan 646000， China； 2.Department of out patient，Luzhou people’s Hospital， Sichuan， Luzhou， Sichuan 646000， China

【Abstract】Objective：To explore the value of severe ultrasound combined with lactic acid monitoring in guiding fluid resuscitation in patients with septic shock. Methods：60 patients with septic shock treated in the department of critical medicine of Luzhou traditional Chinese medicine hospital from January 2019 to December 2020 were randomly divided into control group and treatment group，with 30 cases in each group.The control group was given lactate monitoring to guide fluid resuscitation，and the treatment group was given severe ultrasound combined with lactate monitoring to guide fluid resuscitation.The dose of pressor （norepinephrine），oxygenation index，ICU stay days，mechanical ventilation time，incidence of heart failure and 28 days mortality were compared between the two groups.Results：After treatment，the pressor dosage and oxygenation index of the two groups were improved compared with those before treatment，and the improvement in the treatment group was more obvious than that in the control group，there was significant difference between the two groups after treatment（P<0.05）；The days of ICU stay，mechanical ventilation time，incidence of heart failure and 28 days mortality in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion：Severe ultrasound combined with lactate monitoring guidance has high therapeutic value in the process of fluid resuscitation in patients with septic shock.It can reduce the incidence of heart failure，improve the treatment efficiency and shorten the time of admission to ICU. It is worthy of clinical application.

【Key Words】Septic shock； Severe ultrasound； Lactic acid； Fluid resuscitation

感染性休克是指严重感染导致的持续低血压，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭[1]，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭，病死率高，早期正确的诊断和及时的处理与预后密切相关。严重感染发展至感染性休克导致多器官功能障碍是ICU病房患者死亡的主要原因之一[2]，避免器官功能障碍的有效措施之一就是适当的液体复苏、快速恢复循环血容量，提高血液携氧能力，改善微循环及维持脏器灌注。刘大为等教授指出：脓毒症本身的复杂性和严重程度明显放大了不同个体之间的差异，对临床医生提出了岗位苛刻的要求。如何将“群体化”治疗走向“个体化”治疗[3]。有效、快捷、方便的监测手段显得必不可少，故本研究探讨重症超声联合乳酸监测指导感染性休克患者液体复苏的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取四川省泸州市中医医院重症医学科2019年1月—2020年12月收治的感染性休克患者60例，采用完全双盲随机方法将其分为治疗组和对照组各30例。治疗组，男34例，女26例，年龄18～90岁，平均年龄（67.45±14.82）岁；对照组，男34例，女26例，年龄18～90岁，平均年龄（65.29±13.97）岁；急性生理和慢性健康评估系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII）评分[4]治疗组为（18.19±4.01）分，对照组为（18.62±3.14）分。两组性别、年龄及APACHEII评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经泸州市中医医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合2016年国际感染性休克诊断标准[2]；②年龄18～90岁；③患者或家属自愿受试并签署知情同意书。

排除标准：①濒临死亡或处于终末期器官衰竭的患者；②因胸部手术、畸形、肥胖等原因导致经胸超声图像无法获得的患者；③仍有未控制的大出血；④孕妇。

1.2 方法

对照组与治疗组均给予常规心电监护、机械通气、监测血气分析、抗感染、对症等治疗，对照组予以乳酸监测指导，治疗组在乳酸监测指导基础上予以重症超声检查；按照中国重症超声协作组制定的重症超声临床应用技术规范[5]肺超按照改良的mBLUE方案选取上蓝点、膈肌点、M点、PLAS点、后蓝点实施；心脏超声通过检查胸骨旁长短轴、心尖区、剑突下四腔心及下腔静脉长短轴切面对心脏整体定性评估及定量测量左室流出道速度时间积分（LOVT-VTI）、左心室射血分数（LVEF）、下腔静脉长短轴直径。根据心功能状态及肺超综合评估后决定补液速度。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者治疗前及治疗24h后乳酸、升压药（去甲肾上腺素）剂量、氧合指数及ICU入住天数、机械通气时间、心衰发生率、28d死亡率。若两组患者治疗后指标差异性大（P<0.05），有统计学意义。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较治疗前后两组乳酸、升压药剂量、氧合指数

治疗前，两组患者的乳酸、升压药（去甲肾上腺素）剂量、氧合指数差异不明显，无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组各指标较对照组改善明显，有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 比较两组ICU入住天数、心衰发生率、机械通气时间及28d死亡率

治疗组ICU入住天数、心衰发生率、机械通气时间及28d死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

感染性休克是指有明确的感染病灶，经过积极的足量的液体复苏后仍伴有持续低血压，需血管活性药物维持血压。在近几年的研究中表明，发病率有上升趋势，有研究表明[6]，早期液体复苏能改善机体微循环，保证得到足够的组织灌注，降低器官功能障碍发生率，从而降低感染性休克患者死亡率。2016拯救脓毒症运动中指出感染性休克是临床危急重症，一旦明确诊断应立即开始治疗与液体复苏，初始的液体量为3h内输注至少30mL/kg[7]，而且这个标准在2021版脓毒症指南中仍坚持不变。感染性休克属分布性休克，其病理生理变化中存在血管通透性改变，输注的液体特别是晶体液可能存在渗漏，经积极补液后有效循环血容量可能未得到纠正，反而液体渗漏到组织间液及组织中引起组织水肿特别是肺水增加，针对肺部感染的患者尤为常见，从而加重机体缺氧及提升感染的发生率，增加病死率[8-9]；特别是针对年龄大，心脏存在器质性病变的患者，这种表现尤为显著；但输注不足导致器官灌注从而造成器官功能障碍特别是急性肾损伤，液体复苏是预防急性肾损伤的唯一有效策略。而且感染性休克患者往往存在多器官功能损伤，病理生理错综复杂，在休克早期血流动力学的分型也存在不断变化，不同的时间点可能存在不同的血流动力学类型，统一时间点可能存在多种血流动力分型。有效的监测是补液治疗的关键，常规的中心静脉压及乳酸监测指导容量复苏存在一定局限性。乳酸仅仅反应全身无氧代谢的情况，乳酸清除率预测脓毒症患者的预后这个事实在多个研究中得到证实、已是不争的事实，但是在液体复苏的指导治疗上存在一定的局限性，在临床工作中，我们可以见到患者因心源性休克，容量已过负荷状态但乳酸因心输出量不足导致进行性增高。重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题为导向的、全面、动态、多维度的获取重症患者多器官结构、血流等各种信息整合，是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段[10]。首先，传统的心脏超声一般只检测心脏的形态、血流、左心功能，对于左心功能的测定主要通过左心室收缩和舒张的直径或者面积来测定，而心脏是一个不规则的形态，特别是冠心病或脓毒性心肌病患者存在节段性运动障碍时尤为突出，超声只监测左心功能，但是临床工作中右心功能下降也较常见，从而误导我们对患者心功能状态的评估。重症超声是临床医生自己在床旁通过主观和客观的评价相结合，而且从右心到左心、收缩（纵横向）、舒张肌下腔静脉全面评估心脏的结构和功能，为血流动力学的评估、指导下一步诊疗提供有价值的参考指标[11]。脓毒症患者早期的心输出量可能不会下降甚至增加，心脏的运动也可能增强，但是可能在完善心肌酶检查时且发现心肌损伤已经存在，其实通过超声心动图会发现此类患者心输出量虽然正常甚至增加，但是往往存在心室舒张或者节段性运动异常；因此，脓毒症患者必须通过全面的心脏评估才能准确地掌握患者心脏血流动力学状态；有研究显示超声心动图显示的心肌应激病变可能提示早期脓毒症引起的脓毒症心肌病[12]；重症超声能准确评估心脏输出量、容量反应性、右心及左心收缩舒张功能[13-14]。其次，下腔静脉是基本所有患者经通过超声能快速获得，其血流直接回流到右心房；其一，血管的内径随着血流量的变化而变化，其二，血管内径受呼吸的影响、吸气时管径减小、呼气时管径增大；Schmidt等[15]研究发现下腔静脉管径的改变与休克时血容量的变化具有相关性，Blehar[16]也发现通过监测下腔静脉可以较好地评估心衰患者的血容量；因此，在临床工作中，越来越多的重症医师通过下腔静脉来判断患者的血容量。最后，重症超声中肺部超声是利用超声的伪像原理，肺出现炎症、水肿引起含水量和含气量发生变化时所产生的伪像也发生变化，从检查得出不同肺超征象来推断检查区域发生何种气水比例变化[17-18]，为肺实变、水肿、气胸、胸腔积液的诊断提供依据。有研究表明[19]，心肺联合超声首先对患者心功能及结构评估、下腔静脉的测定，然后联合肺部超声，并且以之为线索引导快速追加其他检查，高效地诊断临床病因。而且重症患者的病情瞬息万变，根据不同的病情变化需随时制定不同的治疗方案，休克患者不同时间可能出现不同的器官功能损害从而导致液体需求的变化，需要医师们随时改变液体治疗方案。本研究重症超声联合乳酸指导感染性休克患者液体复苏，通过心功能评估、下腔静脉联合肺部超声，综合评估后联合乳酸结果指导患者的补液速度，结果显示重症超声联合乳酸监测明显减少感染性休克患者的升压药使用剂量、ICU住院时间、心衰发生率、机械通气时间及28d死亡率，氧合指数也明显改善，能提高治疗效果，值得临床推广运用；只是重症超声对操作者的依赖性较强，如广泛推广运用需加强培训和质控。