互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理在结直肠癌患者中的应用

【摘要】  目的  探讨互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理在结直肠癌患者中的应用。方法  选取2022年4月- 2023年4月医院收治的98例结直肠癌患者，在组间基线主要因素匹配的基础上，通过黑白双色球法随机分为对照组和观察组，各49例。对照组给予常规日常护理指导，观察组给予互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理干预。比较两组干预前后的康复指标、自护能力、应对方式、生活质量。结果  干预后，观察组患者的体质量、身体质量指数（BMI）较对照组显著更高（P<0.05）；观察组患者的自我概念、自我责任感、护理技能及健康知识水平评分较对照组显著更高（P<0.05）；观察组患者的积极应对评分明显高于对照组；消极应对评分明显低于对照组（P<0.05）；观察组患者的躯体、认知、情绪、角色、社会功能评分较对照组显著更高（P<0.05）。观察组患者的术后并发症发生率（34.69%）较对照组（73.47%）的显著更低（P<0.05）。结论  在结直肠癌患者护理中应用互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理进行干预，显著改善患者康复指标、自护能力、应对方式、生活质量。

【关键词】  互联网；多学科团队协作；个案管理；结直肠癌

中图分类号  R473.73   文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2025）05--05

结直肠癌是发生率仅次于胃癌和食道癌的消化道恶性肿瘤，主要的临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛等[1]。临床研究报道[2]，结直肠癌患者居家康复期间存在诸多问题，如医院的医疗服务为间断式的，常规日常护理已经不能满足人民的全程健康需求。互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理是以个案管理师为主导，与多学科专家组建一个专业化、全面化、规范化的管理团队，利用全病程个案管理及互联网平台信息化的优势，为患者提供低成本、高质量、高效率护理服务的管理模式[3]。并且程柯等研究报道[4]，以个案管理师为主导的多学科协作模式能够改善结直肠癌患者化疗中的营养状况。鉴于此，为了探讨互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理在结直肠癌患者中的应用效果，本研究针对临床结直肠癌患者进行对比实验，结果报告如下。

1  对象与方法

1.1   研究对象

选取2022年4月- 2023年4月医院收治的98例结直肠癌患者为研究对象，在组间基线主要因素匹配的基础上，通过黑白双色球法随机分为对照组和观察组，各49例。纳入标准：①依据《中国结直肠肿瘤综合预防共识意见（2021年，上海）》中的诊断标准确诊者[5]；②预计生存期在1年以上者；③懂得如何使用手机在平台上进行沟通的患者。排除标准：①拒绝使用互联网平台管理的患者；②有沟通障碍者；③不进行手术治疗者；④放弃治疗者；⑤合并有免疫系统疾病、其他恶性肿瘤患者。两组患者的临床基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。本次研究获得医院伦理委员会认证；并且患者均知晓此研究者。

1.2  护理方法

1.2.1  对照组  给予常规日常护理指导。具体内容：①患者入院后先进行健康宣教，告知治疗前的准备工作及治疗过程中的注意事项，密切观察患者生命体征。②治疗后给予患者饮食指导和生活护理。③出院时根据医嘱对患者进行康复指导，出院后利用电话进行随访，1次/月，连续随访6个月。

1.2.2  观察组  给予互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理干预。具体内容：

（1）组建多学科协作医疗团队：组建由护理部直接管理的多学科协作医疗团队，以个案管理师为负责人，团队成员包括本科室专科医生、资深护士（至少5年工作经验，护师及以上职称）、营养专科护士、造口治疗师、麻醉医生等，所有成员需具备良好的沟通能力及相应的专科基础。

（2）多学科协作医疗团队通过互联网平台优化完善护理服务：①根据患者个性化需求，多学科团队进行针对性健康评估，个案管理师负责管理患者的身体调养和心理状况评估，监督医疗护理质量，并提供康复指导（如营养、运动、疼痛管理、心理健康等）。②出院时评估患者病情，制定康复计划，并通过互联网平台提供持续支持，如解答疑问、协调专业人员介入（如造口治疗师、营养师等），以及在必要时协助转科或转院。③利用互联网平台设置提醒功能，定期推送健康评估和指导；对于紧急事件，平台提供快速联系途径；再次入院时可通过平台预约床位，医师可查阅患者过往病历和检查结果。④平台完整记录患者的住院信息和不同阶段的康复评估数据，实现个体化、连续性、动态化的健康管理记录。

（3）个案管理师的能力提升：①个案管理师每周2次跟随主治医生查房，以提高专业知识水平，了解患者主要信息并进行综合评估。②护理部每月组织培训、指导和总结会议，重点关注互联网平台的新功能、特殊门诊流程、医保报销等问题，以提升个案管理师的专业技能和服务水平。③个案管理师需紧跟国内外个案管理领域的最新进展，学习新知识和技能，结合医院实际情况持续改进管理方法。

（4）实施个案管理流程：①患者通过扫描二维码注册互联网平台并上传个人信息完成收案。②个案管理师详细了解患者的基本情况（如疾病史、年龄、肿瘤位置和转移情况、家庭情况等），并管理床位预约和异常检验结果。③制定个性化的服务流程，旨在提高患者的自我管理能力，减轻焦虑情绪，促进快速康复。④专业团队在整个院前、院中、院后的过程中提供健康教育和支持，遇紧急情况启动应急预案。连续干预6个月。

1.3  观察指标

（1）康复指标：包括干预前后体质量及身体质量指数（BMI）。

（2）自护能力[6]：采用自我护理能力测定量表（ESCA）从自我责任感（24分）、概念（32分）、护理技能（48分）和健康知识水平（68分）方面评估，评分高，自护能力强。

（3）应对方式[7]：采用Jalowies应对方式量表从面对、乐观、寻求支持、情感宣泄等积极应对方面和逃避、宿命、姑息、依靠自我消极应对方面评估，每项评分0～3分，积极应对评分越高、消极应对评分越低，应对效果越佳。

（4）生活质量[8]：采用肿瘤生存质量测定量表（EORTC QLQC-30）从躯体、认知、情绪、角色和社会功能5个方面评估，每方面总分100分，评分高，生活质量佳。

（5）并发症发生率：包括术后肠瘘、伤口感染、造口等并发症。

1.4  数据分析

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料计算百分率（%），组间率的比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布以“±s”表示，组间均数比较采用t检验。当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  两组康复指标比较

干预前，两组患者的体质量、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者的体质量、BMI均有所提高，但观察组较对照组提高的程度更显著，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2  两组自护能力比较

干预前，两组自我概念、自我责任感、自我护理技能及健康知识水平评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组自我概念、自我责任感、自我护理技能及健康知识水平明显提高，且观察组较对照组显著更高（P<0.05）。详见表3。

2.3  两组应对方式比较

干预前，两组面对、乐观、寻求支持、情感宣泄积极应对方面、逃避、宿命、姑息、依靠自我消极应对方面评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组的积极应对评分明显提高，而消极应对评分明显降低；组间比较，观察组积极应对评分高于对照组；而消极应对评分则低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表4。

2.4  两组生活质量比较

干预前，两组患者的躯体、认知、情绪、角色、社会功能等生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者上述评分均明显提高，且观察组较对照组显著更高（P<0.05）。详见表5。

2.5 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者的术后并发症发生率为34.69%，对照组为73.47%，组间差异具有统计学意义（P<0.05），见表6。

3  讨论

结直肠癌是源于结直肠黏膜的恶性肿瘤，并且随着近年来人们饮食结构改变，该病发病率逐年增加，病死率极高[9-10]。同时由于结直肠癌是恶性肿瘤，患者病情往往较严重，住院时和出院后问题较多，且出院后易复发，传统的日常护理指导仅对患者住院时进行护理管理，出院后仅进行常规随访，对于结直肠癌患者的康复起不到有效作用[11-12]。同时有研究报道[13]，间断式的护理服务连续较差，出院后患者护理往往断层，使得护理及管理效果显著下降。

互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理是以个案管理师为主导多学科团队利用互联网平台进行个案管理的模式，其能够使医疗资源得到最大化的运用，全程满足广大患者健康管理需求，改善患者及家属的不安感及忧虑度，提高患者的居家自护能力及满意度[14]。本次研究显示，对照组干预后的体质量、BMI与治疗前相近；观察组则明显提高，且观察组较对照组显著更高；观察组较对照组的并发症发生率显著更低。这与程珂等[15]研究的结果相似。分析原因为：整个管理过程中个案管理师深入了解每位患者的具体情况，包括疾病背景、治疗进展和个人需求等，以确保患者获得个性化、高质量的护理服务；并且个案管理师作为中心协调者，有效整合各学科的专业资源，确保患者在整个治疗过程中得到全面的支持和护理。同时在治疗过程中，个案管理师不仅管理患者的日常身体调养，还积极评估其心理状态，监督医疗护理质量，确保患者身心健康。此外治疗结束后，从营养、运动、疼痛管理和心理健康等多个角度为患者提供康复指导，并在出院时制定详细的康复计划，监督患者对康复计划的执行情况及其有效性；通过建立在线协作平台，多学科团队可以实现实时交流与信息共享，提高决策效率，打破学科间的壁垒，实现资源的有效配置。更为重要的是，借助互联网平台定期关注患者的病情变化，解答患者疑问，确保出院后的护理管理得以延续，有效促进患者康复，显著改善康复指标，降低并发症发生率。

本次研究显示，两组患者干预后自我概念、自我责任感、护理技能及健康知识水平评分明显提高，观察组较对照组显著更高；两组患者干预后积极应对评分明显提高，观察组较对照组显著更高；消极应对评分明显降低，观察组较对照组显著更低；两组患者干预后躯体、认知、情绪、角色、社会功能评分明显提高，观察组较对照组显著更高。分析原因为：互联网＋多学科团队协作联合以个案管理师为主导的个案管理解决患者的全程健康需求，提供个性化护理，入院时个案管理师对患者院前床位的预约、异常的检验检查结果进行有效管理，治疗过程中积极评估患者心理状况，监督医疗护理质量，提升护理效果和护理人员的主观能动性，并且出院后监督患者康复计划的执行，通过互联网平台指导患者，提高患者的居家自我护理能力，减轻患者就医与居家康复时的不安与焦虑感，为患者提供全面持续性的健康管理，提高患者的自我护理能力、应对方式及生活质量，达到医护患共赢的局面。